1.Milyen nemű Ön?

Férfi

Nő

2.Hány éves?

14 év alatt

14-29 év

30-45 év

45 év felett

3.Mióta mozgásszegény az életmódja (már nem sportol, munkája során napi 6 óránál többet ül, áll vagy járkál)?

Aktív életmódot folytatok

1-3 éve

3-10 éve

Több mint 10 éve

4.Testsúlya a kívánt érték fölött van?

Nem

Igen, 1-5 kg-mal

Igen, 5-10 kg-mal

Igen, több mint 10 kg-mal

5.Ha Ön nő, és már szült, hány alkalommal? Ha férfi, kérjük, jelölje meg az első választ.

Egyszer sem

Egyszer

Kétszer

Több mint kétszer

6.Milyen testhelyzetben tölti munkanapja nagyobb részét?

Ülve, állva vagy járkálva kevesebb, mint napi 4 órát

Ülve, állva vagy járkálva napi 4-8 órát

Ülve, állva vagy járkálva több, mint napi 8 órát

Ülve, állva vagy járkálva több, mint napi 8 órát, és rendszeresen utazom autóval, vonattal, repülővel

7.Szüleinél előfordult visszeresség?

Nem

Egyik szülőnél

Mindkét szülőnél

Mindkettőnél, egyiküknél szövődmény is (lábszárfekély)

8.Szokott Ön gyalogolni, úszni, kerékpározni, tornázni?

Igen, legalább heti 3 órát

Kevesebb, mint heti 3 órát

Ritkán (nyaraláskor)

Soha

9.Szokta nehéznek érezni a lábait?

Soha

Ritkán

Gyakran

Szinte mindig erősen fáj a lábam

10.Ez a nehézláb-érzés fokozódik-e a következő esetekben? Ha Ön férfi, vagy nincs nehézláb-érzése, kérjük, az első választ jelölje meg.

Nem, vagy csak melegben

Mióta fogamzásgátlót, hormonpótlást kapok

Menstruációt megelőzően

11.Meg szokott dagadni a bokája?

Soha

Csak melegben vagy hosszú autó-, vonat-, repülőút alatt

Igen, szinte mindennap, de csak estére

Igen, mindennap, már reggeltől