Szívritmuszavarok

nyomtatható változat

Rövid leírás

A szívizomrostoknak két típusa létezik. Az egyik úgynevezett munkaizom rost, mely a szív összehúzódásáért felelős. A másik, az ingerület képzésért és ingerület vezetésért, azaz a szívritmusért felelős. A szívben normál körülmények között a jobb pitvarban, a felső nagy véna beömlésének közelében elhelyezkedő sinuscsomóból indul ki az ingerület, ez az elsődleges ingerképző központ. Általában percenként hetvenszer készteti a munkaizomrostokat összehúzódásra. A sinus-csomóból mindkét pitvaron keresztül a kamrákra jut az ingerület.

A másodlagos ingerképző központ a pitvar-kamrai csomó, mely a két pitvar közötti sövény alsó részén, a pitvar-kamrai szájadék fölött található. Nincs közvetlen anatómiai összeköttetésben a sinus-csomóval, mégis erre terjed normál esetben az ingerület, melyből aztán a harmadlagos ingerképző központ indul ki: ez az ún. His-köteg. Ez az ingerület-továbbító rostköteg a kamrasövényben két ágra válik, melyek neve jobb és bal Tawara-szárak, végül az ún. Purkinje rostokban végződnek a kamrai szívizomzatban. Normál körülmények között a sinus-csomó az ingerképző szerv, a többi rész csak vezeti az ingerületet.


A szív működését az idegrendszer befolyásolja. A vegetatív idegrendszer szabályozza a szív működését a mindenkori helyzetnek, igénybevételnek megfelelően. Az idegrendszer ún. szimpatikus ingerei serkentik és fokozzák a szívműködést, a paraszimpatikus ingerek gátolják a szív működését. Ezek a nervus vagus nevű agyidegen érkező, paraszimpatikus ingerek lassúbb és kevésbé erőteljes szívműködést okoznak.

A munkaizomzat és az ingerképző és -vezető rendszer összehangolt munkájával jön létre az egészséges szívműködés. Ha a két izomféleség valamelyike károsodik, ez a harmónia megszűnhet, ritmuszavarok jelentkezhetnek. A ritmuszavarok során a normálisnál gyorsabban vagy lassabban, illetve szabálytalanul történhetnek a szív összehúzódásai. Ép izomrostok esetén is tapasztalható ritmuszavar, ha a külső körülmények, például a só-háztartás (azaz a nátrium, kálium, magnézium, kalcium ionok aránya), energia-, illetve oxigén-ellátás stb. szenved zavart.

A szív elektromos működését leképezi és az orvos számára értékelhetővé teszi a testfelszíni 12-elvezetéses EKG vizsgálat, ahol a szív üregeinek ingerületbe kerülését ill. az ingerület megszűnését jellegzetes görbe mutatja. Ennek szakszerű értékelésével a ritmuszavar természetére azonnal következtetni lehet.

Előfordulás

A szívritmuszavarok meglehetősen gyakoriak. El lehet mondani, hogy életünk során mindannyiunknál előfordulhatnak kisebb ritmuszavarok, melyek leggyakrabban normál ütem feletti (extra) ütések. Az önmagukban álló, ritkán jelentkező extra ütéseket néha meg sem érezzük.

Ritmuszavar kezelésére akkor van szükség, ha ez a páciensnek panaszokat okoz. A panaszok igen változatosak lehetnek. A szívdobogás-érzéstől akár az eszméletvesztésig is terjedhetnek a tünetek.

Okok

  1. A szívritmuszavar lehet szívbetegség következménye, de más, úgynevezett szíven kívüli (extracardialis) betegségekben is előfordulhat.

    1. Szívizom-betegség miatt kialakuló ritmuszavarok: Leggyakrabban koszorúér-betegség kapcsán jelentkeznek. A szívkoszorú-ér szűkület vagy elzáródás talaján kialakult szívizom infarktus az elhalt izomsejtek szabályostól eltérő ingerületvezetési és -képzési tulajdonságai miatt hajlamosít ritmuszavarra. A szívinfarktusban a leggyakoribb halálok a ritmuszavar. A szívizomgyulladás szintén az izomzatban és környezetében létrejött aktuális biokémiai változások kapcsán okoz problémát. Sajátos, főleg a szívizomzat mennyiségi és minőségi elfajulásával járó kórképek a cardiomyopathiak, melyek érthető módon ritmuszavarra hajlamosítanak. Ide sorolhatók a véráramlási (haemodinamikai) okok is, ahol lehet gond a szokásosnál nagyobb mennyiségű vér jelenléte a szívüregekben, mely falfeszüléssel jár. Ezt hívják volumen-terhelésnek, de ugyancsak problémát okozhat, ha a szív munkája valamilyen billentyű szűkület miatt megnövekszik, ekkor beszélünk nyomás-terhelésről.


  2. Extrakardiális okokról beszélhetünk, amikor a szíven kívüli tényezők felelősek a ritmuszavarok kialakulásáért: Ilyenek lehetnek lelki tényezők, melyek a vegetatív idegrendszerre is hatással vannak, és így a szív ritmusát is befolyásolhatják. Ezeket más néven pszichovegetatív tényezőknek is nevezzük.

    Ritmuszavarhoz vezethet a nátrium, kálium, magnézium, kalcium ionok arányának megváltozása a testfolyadékokban. Mivel az izomszövet működése csak akkor zavartalan, ha ezek kellő mennyiségben és arányban állnak a sejtek rendelkezésére, könnyen érthető, hogy a szívizomzat is érzékenyen reagál ezek módosulására.

    A pajzsmirigy túlműködés, a felgyorsult anyagcsere kapcsán gyors és rendszertelen szívműködésre hajlamosít. Oxigénhiány a szív energiaellátásában kialakult problémák miatt vezet ritmuszavarhoz. Egyes gyógyszerek (szívglükozidok, antiarrhytmiás szerek, triciklicus antidepresszánsok) különböző hatásmechanizmussal, de döntően a szívizomzat sejtjein lévő, most nem részletezendő szerepű ioncsatornák működésének befolyásolásával vezethetnek ritmuszavarokhoz.

    Az egyes élvezeti szerek (kávé, alkohol, drogok, mérgező vegyületek (toxinok)) változatos módon befolyásolhatják a szívritmusunkat. Gyakran a vegetatív idegrendszerre hatva, de lehet egyéb gyógyszerekhez hasonló hatásmechanizmusuk is. A nyaki ütőérben elhelyezkedő receptorok (melyek a vagus idegen keresztül lassítják a szívműködést) túlérzékenysége (Carotis sinus hyperesthaesia) akár eszméletvesztéshez is vezethet.

Tünetek

1. Sokan az enyhe és ritkán jelentkező ritmuszavarokat meg sem érzik. Szubjektív panaszok lehetnek a szapora, esetleg rendszertelen szívdobogás érzése vagy éppen a pulzuskihagyás, melyekről leggyakrabban panaszkodnak a ritmuszavarban szenvedők.

2. Objektív tünetekhez sorolják azokat, melyek megléte esetén az orvosnak gyanakodnia kell valamilyen ritmuszavarra. Ilyen a kábultság, zavartság, ún. syncope (azaz átmeneti, az érintett elesésével járó eszméletvesztés, ami után a tudat magától visszatér), epilepsziához hasonló görcsök, múló látás- vagy beszédzavar, agyi infarktus. De gyanút kell fogni, a már fennálló szívbetegség romlása esetén is. A ritmuszavar egyik legsúlyosabb tünete lehet a szív eredetű keringés-összeomlás (kardiogén shock), keringés-leállás. Artériás érelzáródások (embóliák) is utalhatnak ritmuszavarra. Az embóliák a szívüregi vérrögökből (thrombusokból) szakadhatnak le. Főleg pitvarfibrillációban találkozhatunk ilyen gonddal. Ezért van nagy jelentősége az ismert pitvarfibrillációban szenvedő betegek tartós véralvadás-gátló kezelésének, mellyel a fenyegető embóliát (pl. szélütést) meg lehet előzni.

Diagnózis

Anamnézis és fizikális vizsgálat: A beteggel való beszélgetés kapcsán elsősorban arra kíváncsi az orvos, hogy ritmuszavart előidéző betegségek megtalálhatók-e a páciens kórelőzményében, azaz volt-e szívinfarktusa, vagy ismert-e koszorúér szűkület eredetű szívbetegsége, magas vérnyomása vagy egyéb, szívritmusra hajlamosító nem szív betegsége. Magával a ritmuszavarral kapcsolatban, pedig arra, hogy milyen gyakran jelentkezik, milyen hosszú ideig tart, spontán szűnik-e? Ezután mindig érdemes testfelszíni, 12-elvezetéses EKG-t (elektrokardiográfiát) végezni, mely a legtöbbször nem fog eltérést mutatni. Általában, aki enyhe, illetve mérsékelt szívritmuszavart észlel, tapasztalat szerint csak akkor keresi fel az orvost vagy a szakrendelést, amikor panaszai már enyhültek, elmúltak, jobban érzi magát. Ezért van jelentősége a Holter EKG-vizsgálatnak, ahol lehetőség van 24 órán át vagy tovább is rögzített elektródák segítségével folyamatosan rögzíteni a páciens szívritmusát.

  
 

A szabályos sinus-ütem felbomlása, kamra fibrilláció indulása.

 

A terheléses EKG a terheléssel (azaz sport, fizikai aktivitás) összefüggő ritmuszavarok felderítésében tesz nagy szolgálatot.

A fejlett technika segítségével lehetőség van invazív (a szövetek megsértésével járó) diagnosztikára is, melyet erre specializálódott elektrofiziológiai laborokban végeznek katéter segítségével. Ennek óriási előnye, hogy gyakran nem csak diagnózishoz juthat az orvos, hanem a felderített okot akár azonnal meg is lehet szüntetni. Az egyik leggyakrabban használt diagnosztikus eljárás, amikor a pitvart ingerelik a felvezetett elektródák segítségével megfelelően megválasztott frekvenciával, és figyelik a szívritmus változását, azaz, hogy kialakul vagy éppen megszűnik-e a ritmuszavar. Hasonló vizsgálatokat a szív kamráiban is el lehet végezni. Fontos információkhoz lehet jutni továbbá az ingerületvezető pálya egyik részének, a His-kötegnek az elektrogrammjával is.

Kezelés

  1. Lehetőleg a szívbetegség okát kell először felkutatni. Ha ismert a szívbetegség, ezt kell megszüntetni, vagy egyensúlyban tartani. Ha nem szívbetegség okozza a ritmuszavart, akkor az extrakardiális okot kell kiküszöbölni, azaz rendezni kell a sóháztartást, megszüntetni a pajzsmirigy betegséget stb.. Ezek megoldása komplex belgyógyászati, kardiológiai feladat. Természetesen ilyenkor is törekedni kell a beteg tüneteinek mihamarabbi enyhítésére, illetve megszüntetésére. Ezt tünetkezelésként részletesebben is áttekintjük.


  2. Csak tüneti kezelést alkalmazunk, ha nem sikerül felderíteni a ritmuszavar szív-, vagy egyéb eredetű okát vagy a háttérben lévő betegség kezelése nem lehetséges azonnal. Ennek első lépése a beteg nyugtatása, ha szükséges, ágynyugalom, oxigén biztosítása, majd jöhetnek azok a műveletek, melyek az ún. vegetatív idegrendszeri tónust fokozzák. A szimpatikus idegrendszeri túlsúly talaján kialakuló ritmuszavarokban a rosszullét kialakulása után minél rövidebb időn belül alkalmazva, jó eredménnyel szűntetik azokat. Tehát az alább részletezendő manőverek csak bizonyos típusú ritmuszavarok esetén hatásosak és javasoltak. Az ilyen ritmuszavarok főleg a hirtelen kialakuló, nagyon szapora, szabályos ritmusú szívveréssel járó formák. Mivel ezek visszatérő panaszok lehetnek, az ilyen betegségben szenvedők gyakran megtanulva az alábbi manővereket, maguk is meg tudják szűntetni kisebb ritmuszavaraikat. Ennek módja lehet egyszerű köhintés, de ezt szolgálja a jéghideg víz arcra locsolása is. Ugyancsak ide tartozik a Valsalva-manőver, melynek során nagy légvétel után, a levegőt benntartjuk, préseljük. Az így megnövekedett mellkasi nyomás az ezt érzékelő receptorokon keresztül a szimpatikus idegrendszeri hatást csökkenti. Hasonló receptor-válaszon alapul a szemgolyókra kifejtett nyomás hatására csökkenő pulzus. Fontos tudni, hogy ezt csak orvos végezheti! Úgy, mint a nyaki ütőér masszírozását (Carotis massage) is. Itt a nyaki ütőérben lévő nyomási receptorok izgatása fogja fokozni a kívánt paraszimpatikus idegrendszeri hatást.


  3. Az orvos a ritmuszavar megszüntetése érdekében gyakran kényszerül gyógyszerek alkalmazására. Ezeket az úgynevezett antiarritmiás gyógyszereket hatásmechanizmusuk szerinti rendszerben, a szakemberek körében jól ismert, ún. Vaughan-Williams szerinti osztályozás alapján szokták számba venni. Egész pontosan az alapján osztályozza a hatóanyagokat, hogy a szívizom sejtjeinek mely ioncsatornáin hatnak. A betegek számára a gyógyszerhatóanyagok nevei ismerősök lehetnek, a hatásmechanizmus részletezése nem szükséges.
Vaughan Williams szerinti felosztás:

  1. I.A (jelentős Na-csatorna-gátló hatás mellett a sejtmembrán repolarizációját nyújtó hatóanyagok): chinidin, disopyramid, procainamid.
  2. I.B (Na-csatorna-gátló hatás mellett a sejtmembrán repolarizációját rövidítő hatóanyagok): lidocain, mexiletin, tocainid, phenytoin.
  3. I.C (jelentős Na-csatorna-gátló hatás mellett a sejtmembrán repolarizációját nem befolyásoló hatóanyagok: flecainid, encainid, propafenon, lorcainid, ajmalin.
  4. II. (a sejtmembrán spontán depolarizációt gátló, a repolarizációt nem befolyásoló hatóanyagok): metoprolol, atenolol, propranolol, azaz az ún. béta-blokkolók.
  5. III. (repolarizációs K-csatornákat gátló, a repolarizációt jelentősen megnyújtó hatóanyagok): amyodaron, sotalol, bretylium.
  6. IV (az AV csomóban a Ca-csatornákat gátló, sejtmembrán repolarizációt nem befolyásoló hatóanyagok): verapamil, diltiazem.


Egy újabb megközelítés szerint (ún. Sicilian Gambit féle osztályozás) már figyelembe veszik, hogy az antiarrhytmiás szerek - paradox módon - maguk is gerjeszthetnek ritmuszavart. Emiatt fontos, hogy az antiarrhythmiás gyógyszeres kezelést csak orvosi ellenőrzés mellett szabad folytatni, mivel a szív ioncsatornáira ható gyógyszerek veszélyes mellékhatásokat is okozhatnak, ha nem megfelelő betegségekben és dózisban alkalmazzuk azokat.
  1. Ritmuszavarok megszüntetésének további lehetősége, a szív elektromos működésébe közvetlenül történő beavatkozás. Filmekben előszeretettel ábrázolják az orvosokat defibrillátorral a kezükben, mely valóban még ma is fontos életmentő , ha időben és megfelelően használják. Ennek alapelve, hogy a páciens rövid altatása mellett a mellkas külső felszínén két nagy méretű elektróda segítségével alkalmazott egyenárammal, elektromosan újraindítják a szívet, mely igen gyakran megszünteti a nem kívánt ritmuszavart. Manapság már beültethető pacemakerrel kombinált defibrillátorok is vannak, melyek az igen súlyos szívbetegségben szenvedők életkilátásait jelentősen meghosszabbítják. Ilyenkor nem kell olyan nagy elektromos energiát leadniuk az elektródáknak, hiszen közvetlenül a szívizomzatra hatnak. A beteg általában meg sem érzi, ha működésbe lépett a készülék.
  2. A szív ingerület képző és vezető rendszerének tönkremeneteléből, elhasználódásából adódó, lassú szívműködéssel járó ritmuszavarok az idős emberek körében gyakorta előfordulnak (például sinus-csomó betegség, AV-blokk). Ilyenkor a rosszul működő ingerületképző vagy vezető elemet pacemakerrel (kisméretű, a bőr alá évekre, évtizedekre beültethető, apró elektromos műszerrel) pótoljuk. A pacemakerek az utóbbi évtizedekben lezajlott technológiai fejlődés eredményeképpen igen bonyolultak lehetnek, akár a szív teljes ingerületképző és vezető rendszerét pótolhatják. Ha a szív működése az életet veszélyeztető mértékben, hirtelen lelassul, az orvos akár ideiglenesen a bőrön keresztül is pacemaker elektródát, ingerlő vezetéket juttathat a szívbe, mely néhány órán v. napon keresztül átmenetileg pótolhatja a nem megfelelően működő ingerképzést.
  3. Bizonyos ritmuszavarokat okozhatnak a normálistól eltérő ingerületvezetésű pályák, melyek vezetési sebessége és ingerelhetősége eltér a normálistól, ezért gyakran okoznak ritmusproblémákat. Ilyenkor hatékony kezelés, az úgynevezett katéteres abláció alkalmazása. Ennek során a szívben a kóros ingerületet vezető vagy képző pályákat katéteres műszer segítségével átvágják. Leggyakrabban rádiófrekvenciás vagy fagyasztásos energiával történik a vágás.
    A szívsebészet speciális területe az antiarrhytmiás szívsebészet, alkalmazásakor az előző beavatkozáshoz hasonlóan a kóros ingerületvezetésű, illetve ingerelhetőségű területeket távolítják el vagy izolálják, általában szike segítségével.

Megelőzés

Szívünk egészségéért mediterrán jellegű táplálkozással és rendszeres mozgással tehetünk a legtöbbet. Azonban a ritmuszavarok kialakulásával kapcsolatban meg kell említeni a különböző élvezeti szerek, mint a kávé, alkohol, drogok káros hatását. Ezek részben a szimpatikus vegetatív tónus fokozásával, részben pedig direkt ioncsatornákon keresztüli hatásokkal fokozhatják a ritmuszavar kialakulásának veszélyét.

Hasznos tudnivalók

Bizonyos gyógyszerek, ill. gyógyszer-kombinációk is okozhatnak szívritmuszavart, ezért minden új szer esetében érdemes erről tájékoztatást kérni orvosunktól.

Egészséges szívűek ritmuszavarai rendszerint nem súlyosak, ezért általában ún. antiarrhytmiás szerek szedése nem indokolt. Sokkal inkább az egyéb, szíven kívüli kiváltó okok felkutatása és gyógyítása a feladat.

Ha rendelkezünk korábbi EKG-lelettel, akkor a ritmuszavar kialakulása és kivizsgálása esetén hasznos lehet, ha ezt a nem kóros leletünket is elvisszük és megmutatjuk orvosunknak.

Szerző: Dr. Magony Mónika
Lektor: Dr. Kerecsen Gábor




Szponzorált hirdetések