Szívbelhártya-gyulladás

nyomtatható változat

Rövid leírás

(másnéven: endocarditis, endokarditisz)
A szívbelhártya-gyulladás, azaz az infektív endokarditisz a szív belső felszínét alkotó endokardiumnak a kórokozók által okozott gyulladásos elváltozása. A kórkép jellegzetessége, hogy a szívbelhártyán, elsősorban pedig a szívbillentyűkön felrakódás, ún. vegetáció alakul ki, mely vérlemezkékből, fibrinből, véralvadékból, illetve a kórokozókból áll. A vegetáció leszakadt részei más szervekben okoznak elváltozást, a billentyűk károsodása pedig a szív normális működését rontja. Kezelés nélkül a betegség halállal végződik.

Előfordulás

A XX. század második felében a betegség előfordulási aránya növekedett, mely a hajlamosító állapotok gyakoribbá válásából következik, így a növekvő számú műbillentyű beültetés, valamint az intravénás kábítószerezés áll a háttérben. Magyarországon évente körülbelül 350-en betegszenek meg.

Okok

Jelen ismeretek szerint a betegség első lépésében a véráramba került kórokozók megtapadnak a szívbelhártyán, majd itt szaporodásnak indulnak. Ebből adódóan kialakulásában két tényező játszik fontos szerepet: egyrészt olyan állapotok, hajlamosítanak rá, melynél kórokozó juthat a véráramba, így például fogászati kezelés, bizonyos sebészeti beavatkozások, vénás kanülök vagy az intravénás kábítószer-használat; másrészt olyan szívbetegségek, melyek a normálistól eltérő, úgynevezett turbulens véráramlás útján növelik annak esélyét, hogy a kórokozók a szívbelhártyán, illetve a szívbillentyűkön megtelepednek. Ilyen állapot lehet a műbillentyű beültetés utáni helyzet, veleszületett, illetve a felnőttkorban kialakuló szívbillentyű-betegségek. Igen gyakran azonban a beteg kórtörténetében nem szerepel semmiféle műtéti beavatkozás, ilyenkor például akár a fogmosáskor keletkező mikro-sérüléseken a véráramba jutó kórokozók is lehetnek a betegség kiváltói.

A különböző kórokozók más-más arányban felelősek a műbillentyűvel élők szívbelhártya-gyulladásáért, mint az eredeti (natív) billentyűvel élők endokarditiszáért. A leggyakoribb kórokozók a különböző Streptococcusok és Staphyloccusok, Enterococcusok, bizonyos fajta úgy nevezett Gram-negatív baktériumok. Ritkán nem a baktériumok közé sorolt, de igen hasonló kórokozók is okoznak endokarditiszt. Néhány százalékban különböző gombafajok, elsősorban a Candida tud szívbelhártya-gyulladást okozni.

Tünetek

A tünetek közt első helyen a láz szerepel, azonban ez hiányozhat is, főképp idős és egyéb súlyos krónikus betegségben szenvedőkben. Izom- és ízületi fájdalom gyakran fordul elő. Hidegrázás, fogyás, verejtékezés lehet jelen. A bal szívfélben lévő fertőzött növedékből (vegetáció) a vérárammal elsodródó darabok az agyban változatos neurológiai eltéréseket (például végtag-gyengeséget, bénulást, beszéd-, illetve látászavart) tudnak okozni. Agytályog, agyhártyagyulladás is kialakulhat, erős fejfájást okozva. Részben egyéb mechanizmuson keresztül vérvizelés alakulhat ki, illetve veseelégtelenség is megjelenhet. Szintén a bal szívfélből szóródó vegetációk a bőrön, a körmök alatt, a talpon, apró, néhány milliméteres bevérzéseket okozhatnak. A bal oldali hasi fájdalom hátterében a lépbe szóródó vegetációk okozta lépinfarktus, valamint a megnagyobbodott lép állhat. Hallgatózással a szívbillentyűk elégtelen működése következtében gyakran hallani újonnan megjelenő szívzörejt. Rossz prognózis jele, ha a billentyűk károsodása olyan fokú, hogy az már szívelégtelenség tüneteit okozza Ilyenkor arról van szó, hogy a zárt állapotban lévő billentyűkön visszafelé is jelentős mértékben áramlik a vér. Leggyakrabban fulladás, nehézlégzés, jelentősen csökkent fizikai teljesítőképesség, fáradékonyság, lábdagadás alkotja a tüneteket. A betegség lefolyásának két típusa gyakran megkülönböztethető: akut, illetve szubakut forma. Előbbiben a láz gyakran magas, a betegség hirtelen jelentkezik, a fent leírt szövődmények, tünetek közül több van jelen. Más esetben a kezdet lappangó, a hőemelkedések visszatérő jellegűek, kevesebb a komplikáció.

Diagnózis

A betegség diagnózisa gyakran nehéz, hisz a szívben lévő elváltozások más szervekben okozhatnak eltérést. Gyakori a lappangó kezdet, valamin az is előfordul, hogy ismert hajlamosító szívbetegség nem deríthető fel a háttérben. Korábban felmerül a betegség lehetősége az orvosban, ha a betegnek műbillentyűje van, vagy ha ismert a billentyű-betegsége. Ez általában korán a szívbelhártya-gyulladásra tereli a gyanút, főleg ha a láz más okkal nem magyarázható.

A biztos diagnózis alapja a kórokozó véráramból való kimutatása; illetve a gyulladás okozta szívbelhártya- és billentyű-elváltozások kimutatása. Előbbinek elsődleges eszköze a hemokultúra, amikor is sorozatos vérmintákból próbálják meg kitenyészteni a kórokozót. Az utóbbit pedig a szívultrahang segítségével biztosíthatjuk. A mellkasfalon keresztüli szívultrahang vizsgálat azonban - különösen műbillentyűvel élő betegek esetében - nem eléggé érzékeny eljárás. Alapos gyanú esetén kötelező a nyelőcsövön keresztüli szívultrahang vizsgálat végzése, melynél az ultrahangfejet a szívhez igen közeli nyelőcsőbe juttatva biztosítható az igen jó minőségű kép. Maga az eszköz nem vastagabb, mint a gyomortükrözésnél használatos cső, a vizsgálat pedig körülbelül 10-15 percig tart. Az ultrahangvizsgálattal a vegetáció, az esetleges szívizomtályog jeleníthető meg, de a billentyűk működése, állapota is jól megítélhető.

Egyéb, a tünetek között felsorolt eltérések is támogatják a diagnózist, azonban ezek szerepe kisebb. Sajnos azonban a kórokozó kimutatása gyakran igen nehéz, az esetek egy részében nem is sikerül.

Kezelés

A kezelésnek több célja van. Egyrészt a szívbelhártyán, illetve a szívbillentyűkön kialakult vegetációkban kell a kórokozókat elpusztítani. Ezt a célt antibiotikumokkal lehet elérni. Mivel azonban a vegetációkban nincs jelen a - szervezetre egyébként máshol jellemző - érhálózat, ezért a vegetációkba igen nehezen jut be a kórokozók elpusztításához szükséges antibiotikum a hatásos koncentrációban, azaz mennyiségben. Ebből adódik, hogy az egyéb fertőzésekhez képest szokatlanul sokáig, és szokatlanul nagy adagban, szinte mindig intravénásan, többes kombinációban kell az antibiotikumokat adni.

  
 

A szívbelhártya-gyulladást kezdetben antibiotikummal kezelik

 

A billentyűk károsodása a vér normális áramlásának és a szívben lévő nyomásviszonyok megváltozását okozza, ezzel a szív normális pumpafunkciójának elégtelenségét hozva létre. A kezelésnek célja ezeknek a hatásoknak a csökkentése. Gyakran a gyógyszeres kezelés nem elég, szívműtétre, a beteg szívbillentyűk cseréjére van szükség.

A kezelésnek további célja, hogy az egyéb szervekben létrejövő károsodásokat sikerüljön kezelni, megelőzni.

Az antibiotikumok közül néhány penicillinszármazék, a vancomycin, gentamycin kerül leggyakrabban alkalmazásra, általában 4-6 héten keresztül. Gyakran naponta hatszor kap a beteg antibiotikumot. Ha nincs jelen jelentős szövődmény, a beteg láztalan, jó az együttműködése és adottak rá a feltételek, ambulánsan is be lehet fejezni a kezelést. Ez vagy azt jelenti, hogy szakképzett személy otthonában adja be a gyógyszert, vagy hogy az injekciókra bejár a kórházba.

Azt, hogy az antibiotikus kezelési sémák melyikét alkalmazzák, több tényezőtől függ. A legfontosabb a vérből vett tenyésztési lelet eredménye, a mintából kitenyészett kórokozók fajtája, illetve az, hogy ezen kórokozók a laboratóriumi körülmények között mely antibiotikumokra érzékenyek. A beteg esetleges antibiotikum érzékenysége szintén befolyásolja a kezelést.

Szívműtétre akkor kerül sor, ha a megkezdett kezelésnek nem látszik megfelelő eredménye, ha a billentyűbetegség miatt súlyos szívelégtelenség alakul ki, ha a billentyűn kialakult fertőzött növedékből (vegetáció) ismételten agyi, vagy más szervet érintő embolizáció - idegentest okozta érelzáródás - jelentkezik, ha ultrahanggal vizsgálva a vegetáció nagy és esetleg elmozdulhat (tehát fennáll a leszakadás veszélye), ha olyan kórokozó - valamilyen gombás fertőzés - felelős a tünetekért, melyekre nincs kellően hatékony kezelés, illetve, ha átmeneti javulás után ismét rosszabbodnak a tünetek.

Gyógyulási esélyek

Az infektív endokarditisz az antibiotikumok megjelenése előtt 100%-ban halálhoz vezető kórkép volt. Az utóbbi évtizedekben a kórjóslat jelentősen javult. A műbillentyűt érintő gyulladások esetében a halálozás mintegy 60-70%-os volt a közelmúltig, azonban ez az arány jelentősen javult (35-45 %-os halálozás) azóta, hogy a korai sebészeti kezelés egyre nagyobb teret nyert.

A natív (eredeti) szívbillentyűt érintő esetekben a kilátás jobb, a halálozás mintegy 20%-os. Mindkét esetben jelentősen rontja azonban a kilátásokat az együttesen meglévő egyéb társbetegség, a veseelégtelenség, az idősebb kor, az agyi szövődmények jelenléte.

Nem elhanyagolható százalékban a betegség a sikeres kezelést követő hónapokban, években kiújul, ismét jelentkezik.

Összességében tehát elmondható, hogy az infektív endocarditisben szenvedő betegek kilátásai az elmúlt évtizedekben jelentősen javultak, azonban még ma is egy igen jelentős arányú halálozással járó kórképről van szó.

Megelőzés

A betegség megelőzése elsősorban abból áll, hogy ismert szívbillentyű betegség esetén, valamint biológiai, illetve fémből készült szívbillentyű beültetés utáni állapotban, néhány súlyosabb veleszületett szívfejlődési rendellenesség, és úgynevezett hipertrófiás obstruktív kardiomiopatia esetében bizonyos beavatkozásoknál a fertőzések elkerülése érdekében antibiotikumot kell a betegnek kapnia. A leggyakoribb billentyűbetegségek, melyek ide tartoznak:

A kéthegyű szívbillentyű prolapszusa ("előreesése"), szűkülete, a nem megfelelő záródásból adódó elégtelen működése, illetve az aorta-billentyű szűkülete és elégtelen működése. Ezen billentyűbetegségek lehetnek korábban lezajlott, rheumás láz, következményei, illetve felnőttkori, korral kialakuló eltérések is.

A megelőzés lényege az, hogy antibiotikum hatására a különböző beavatkozásoknál a véráramba jutó kórokozók elpusztulnak, így nem képesek megtapadni a szívbelhártyán.

A leggyakoribb és legfontosabb ilyen beavatkozások: a foghúzás, a szájsebészeti beavatkozások, a fogínyen történő beavatkozások, foggyökértömés, mandulaműtét, hörgőtükrözés, minden hasi műtét, mely egyben a belek nyálkahártyáját is érinti, a gyomortükrözések azon formája, amikor a nyelőcsőben nyálkahártya-sérüléssel történő beavatkozás történik, valamint az epeutak röntgen-kontrasztanyagos feltöltése. Szintén ide tartozik a húgyhólyag-tükrözés, valamint a prosztataműtét. Fogászati, felső légúti, illetve a nyelőcsőt illető beavatkozásoknál penicillin-szerű antibiotikumot kell adni, amoxicillint, illetve ampicillint. Penicillinallergia esetén clindamycin adható. Alapesetben például 2 g amoxicillin szájon át, a beavatkozás előtt egy órával.

A bélrendszert, nemi, illetve húgyúti szerveket érintő beavatkozások esetén ampicillin, gentamycin, vancomycin, valamint ezek kombinációja szerepel a lehetőségek között. Néha nem csak a beavatkozás előtt, hanem azt követően is adják egy alkalommal.

Nem indokolt azonban az antibiotikum profilaxis használata a pacemakerrel élők esetében.

Hasznos tudnivalók

A még napjainkban is igen súlyos betegség megelőzésében a betegeknek is szerepe van. Tudatosítani kell, nem csak az orvosi társadalomban, hanem a billentyűbetegséggel, műbillentyűvel együtt élőkben is, hogy bizonyos beavatkozások előtt antibiotikum profilaxisban kell részesülniük. Ily módon azonban csak a betegségek egy része előzhető meg.

A műbillentyűvel élőknek tudniuk kell, hogy különösen a nem nyilvánvaló okú lázat komolyan kell venni, szükség esetén megfelelő kórházi kivizsgálásban kell részesülniük, amellyel az infektív endokarditisz gyanúja megerősíthető vagy egyértelműen kizárható.

Szerző: Dr. Pozsonyi Zoltán
Lektor: Dr. Asbót Richárd




Szponzorált hirdetések