Sjögren-szindróma

nyomtatható változat

Kategória:

Betűméret:  


Rövid leírás

(másnéven: Mikulic-Sjögren-szindróma, Gougerot-Sjögren-szindróma, autoimmun-exokrinopathia, dakryosialoadenopathia atrophicans)
A Sjögren-szindróma több szervrendszert érintő, az immunrendszer hibás működése miatt kialakuló ún. autoimmun betegség. Az immunrendszer által termelt bizonyos antitestek a saját szervezet sejtjei ellen fordulnak.
A primer Sjögren-szindróma főként szem- és szájszárazsággal, valamint reumatológiai tünetekkel, fájdalmas, duzzadt ízületekkel járó sokízületi gyulladással hívja föl magára a figyelmet. Ezért a reumatológiai betegségek között tartják nyilván.
Ha az immunrendszeri sejtek támadása nyomán a külső elválasztású (exokrin) mirigyek sejtjei kerülnek veszélybe, akkor ezek - például a nyálmirigyek, a könnymirigyek és a nyálkahártyák nedvesítéséért felelős különböző mirigyek - indulnak sorvadásnak. Működésük elégtelenné válik, ezért túl kevés könny és nyál termelődik, és a betegek szem- és szájszárazságról panaszkodnak.

Az említetteken kívül más szervrendszereket is érinthet, elsősorban a tüdő és a vesék elváltozásai jellemzők.
A betegségnek különböző súlyosságú és lefutású formái ismeretesek, viszonylag enyhe gyulladások, de súlyos fellángolások is bekövetkezhetnek. A súlyos formára jellemző a vasculitis, az erek gyulladásainak megjelenése.
Amennyiben a betegség más kötőszöveti gyulladásokkal (kollagenosis) kapcsolatban jelentkezik, másodlagos, ún. overlap Sjögren-szindrómával van dolgunk. A leggyakoribb kollagenózisok a bőrfarkas (Lupus erythematodes=SLE), a progresszív szklerózis, a periarteritis (ritka, az artériák körüli szövetek gyulladásával járó kórkép) és a polymyostitis nevű betegségekhez kötődnek.

Előfordulás

Nem rendelkezünk pontos adatokkal a betegség előfordulását illetően. A krónikus sokízületi gyulladás után valószínűleg a második-harmadik leggyakoribb autoimmun betegségek egyike. Ritka kór, feltehetően a népesség 0,5-1,0 százalékát érinti csupán.
Azóta, hogy a különböző környezeti és életmódbeli hatások miatt egyre többen fordulnak orvoshoz szemszárazsággal, melynek kivizsgálásakor a Sjögren-szindróma lehetősége is felmerül, egyre több betegnél sikerült azonosítani a szindrómát.

Általában a nőket sújtja, és a változókor táján jelentkezik. A diagnózisra általában a páciensek negyvenes éveinek végén kerül sor. Kilencszer annyi nőbetegről lehet tudni, mint férfiról. Elképzelhető, hogy a különbség valójában kisebb, de a nők gyakrabban fordulnak orvoshoz, így Sjögren-szindrómájukra is hamarabb derül fény.

Okok

Egyelőre, akárcsak a többi autoimmun betegségnél, még tisztázásra vár, mi is a betegség kialakulásának valódi oka. Csupán annyi bizonyos, hogy kisiklott immunrendszeri működés nyomán fejlődik ki, aminek következtében a szervezet védekező rendszere saját anyagainak egy részét, saját sejtjeinek egy-egy típusát megtámadja, mintha idegen volna.

Szerencsére elég ritkán fordul elő, így még ritkábban van mód megvizsgálni a családi előfordulást. Ezért ha van is genetikai oka, az viszonylag kicsi jelentőséggel bír. Valószínűleg környezeti hatások nagyobb szerepet játszanak a kialakulásában.

Tünetek

A tüneteket rendkívül változatos kombinációban jelentkezhetnek.

Szinte nincs két beteg, akinél megegyeznek a tünetek.
Célszerű megkülönböztetni a tünetek két csoportját: a külső elválasztású mirigyek működésével kapcsolatos (glanduláris) és az attól független (extraglanduláris) tüneteket.

Mirigyműködéshez köthető tünetek:
A szindróma klasszikusnak mondható tünete a sicca-szindróma, azaz hogy mind a szem (xerophtalmia), mind a száj (xerostomia) szárazak. Természetesen külső elválasztású mirigyeink máshol is vannak, így például valamennyi nyálkahártya, a légutak, az orr, a tüdő, a hörgők és a légcső nyálkahártyái, valamint a nemi szervek nyálkahártyái is érintettek, szárazak, gyulladtak. Ebből következik számos további jelenség, amit a páciens észlelhet magán, például rekedt a hangja, száraz köhögés ingerli, a légutak kiszáradása miatt gyakori a tüdő fertőzése, ami fatális pneumoniához vezethet a nemi szervek nyálkahártyájának szárazsága pedig elsősorban a nőknél a nemi életében okoz nehézséget.
A bőr is száraz tapintású, hiszen egyes területein sok külső elválasztású mirigy működik, gondoljunk csak az izzadságmirigyekre.

Mirigyműködésen kívüli, attól független tünetek:
  • Általános kimerültség, fáradtságérzet.

  • Az ízületek gyulladtak (arthritis) és fájdalmasak (arthraliga). A fájó ízületeken nem lehet megfigyelni kopást vagy szövetpusztulást (destrukciót), mégis duzzadtak.

  •   
     

    A betegség tünetei közé tartoznak a fájó ízületek

     

  • A mirigyektől független tünetekhez tartozik a Raynaud-szindróma, ami általában a kéz, ritkábban a láb ujjainak időnként rohamszerűen jelentkező fájdalmát jelenti. Az ujjak fehéresen sápadtak és hideg tapintásúak, sokszor érzéketlenné válnak. Oka az ujjak kisartériáinak görcsös összehúzódása az ujjpercekben.

  • Ugyancsak az erekhez kapcsolódó tünet az érgyulladás (vaskulitis), mely rendszerint a bőr érhálózatát érinti, és piros foltok formájában jelentkezik a bőrön.

  • A páciensek egy részénél a tüdőgyulladás speciális formája, az ún. intersticiális pneumónia lép fel.

  • A betegséget kísérheti továbbá vesegyulladás (intersticiális nefritis).

  • Az idegrendszeri tünetek úgynevezett polyneuropátiákhoz köthetők, azaz az egyes idegek nem tudják többé rendeltetésszerűen betölteni feladatukat, és érzészavarok, bénulások keserítik a beteg életét, elsősorban a végtagokon.

  • A betegség megtámadhatja az izmokat is. Az izomgyulladások orvosi neve myositis, illetve polymyositis, amennyiben több izomcsoportot is érint.

  • Sokszor kitapinthatók a megnagyobbodott nyirokcsomók vagy limfómák (limpha=nyirok), melyek különböző köztes fokozatokon keresztül, többek között a limpfadenopátiának nevezett állapoton keresztül fejlődhetnek rosszindulatú nyirokcsomó-daganattá, Non-Hodgkin-limfómává. Waldenström f. macroglobulinaemia veszélye is fokozott.

  • A nyirokrendszer betegségét a lép kitapintható megnagyobbodása (splenomegalia, splen=lép) jelzi.

Diagnózis

A pontos kórok-meghatározáshoz a tünetek meglétén túl mérlegelni kell, hogy ezek hátterében egyazon ok, Sjögren-szindróma esetén történetesen valóban autoimmun betegség áll. A következő tünetekről kell említést tenni: a szem- és szájszárazság tünetei, melyek a könny- és nyáltermelés hiányossága miatt jönnek létre, ízületi gyulladások, melyek bizonyos vérbeli fehérjék kimutathatóságával járnak együtt. A tüneteket és a hátterükben álló elváltozások igazolására szolgáló diagnosztikai módszereket, teszteket kritériumcsoportokba (1-6) osztották, és amennyiben e kritériumcsoportok közül legalább négynél csoportonként legalább egy tünet megléte igazolást nyer, úgy kimondható, hogy a panaszokért primer Sjögren-szindróma okolható.

A szemtünetek (1) közül a betegség gyanúját veti föl, ha:
  • legalább 3 hónapja fennáll a szemszárazság,
  • a páciens idegentest-érzésről panaszkodik, vagy
  • legalább naponta háromszor kényszerül könnyeit műkönnyel pótolni.

A következő kritériumcsoportba a szemészeti tünetek (3) tartoznak. Amennyiben bármilyen beteg szemszárazsággal fordul orvoshoz, mindig meg kell vizsgálni, illetve ki kell zárni a Sjögren-szindróma lehetőségét. Említettük, a Sjögren-betegek nagyon gyakran elsőként szemszárazsággal fordulnak orvoshoz. Ezért e tünetnek alapos kivizsgálása elengedhetetlen. Réslámpával megnézve jól felismerhetők a szem szaruhártyáján és kötőhártyáján jelentkező elváltozások és gyulladások.
  • A csökkent könnytermelést egy nagyon egyszerű vizsgálattal, az úgynevezett Schirmer-teszttel mérik. Ilyenkor az alsó szemhéj alá helyezett nedvszívó szűrőpapír-csíkon figyelik az adott idő alatt felszívódott nedvességet. Ha öt perc alatt 5 mm-nél kisebb a könnytől nedves rész, a teszt pozitív.
  • Speciális, ún. bengál vörös festéssel a szaruhártyát megfestve láthatóvá válnak annak a szemszárazság következtében kialakuló hámhiányai. A teszt pozitív, ha több mint négy ilyen festődött hámhiány-folt jelenik meg a szaruhártyán.
  • A könnyfilm könnyen felszakad, ha a könnymirigyek hiányos működése miatt a könny összetétele eltér a normálistól. Ezt méri a könnyfilm-felszakadási idő (break-up time avagy BUT) vizsgálata. Ha 10 másodpercnél rövidebb idő alatt szakad föl a könnyfilm, a teszt pozitív.

A szájtünetek (2)
  • a legalább három hónapja meglévő szájszárazság ,
  • a nyálmirigy régóta fennálló, illetve ismételten jelentkező duzzanata,
  • illetve, ha a páciens a száraz ételeket csak gyakori folyadékkortyolgatás mellett tudja elfogyasztani.

A némileg szubjektív szájtünetek nyilvánvalóan a nyálmirigyek érintettsége (5) miatt jönnek létre, amit pontos diagnosztikai módszerekkel is igazolni lehet.
  • A nyálmirigy (parotis) működését mérő parotis-szcintigráfiás vizsgálathoz gammasugárzó technécium-izotóppal - 99-es Tc - jelölt anyagot fecskendeznek be, aminek nyálmirigyben történő feldúsulásából lehet következtetni a mirigy működésére.
  • A nyálmirigy-működésre a kontrasztanyagos röntgenvizsgálatból, ún. szialográfiából is lehet következtetni. Az egészséges nyálmirigy kontrasztanyaggal feltöltve faágszerű formájú, a sérült, Sjögren-szindrómás mirigy szabálytalan foltokban látszik.
  • A kóros nyáltermelést jelzi, ha az úgynevezett nem stimulált nyálszekréció 15 perc alatt kevesebb mint 1,5 ml. Legalább ennyi nyál termelődik ugyanis, ha nyugalmi állapotban semmi nem serkenti a nyáltermelést.
  • Értelemszerűen csökkent nyáltermelődésre utal, ha a nyelv alatti árokban az egy perc alatt összegyűlő nyál kevesebb, mint 0,1 ml.

A nyálmirigy érintettségét szövettani (hisztopatológiai) vizsgálattal (4) is ki lehet mutatni.

Az ajkak belső oldali nyálkahártyájáról, a kisnyálmirigyből szövetmintát (biopsziát) vesznek annak megállapítására, hogy hogyan működnek az ott található nyálmirigyek. A módszerrel világosan kimutatható, ha krónikus tünetről van szó, azaz ha régóta fennáll az ajaknyálkahártya nyálmirigyeinek gyulladása. Mikroszkóppal vizsgálva a szövetmintát a szövet szerkezete sérült, és számos limfocita sejt jelenik meg benne, ami normálisan nem volna látható, csak gyulladt szövetben.
Az ízületi gyulladások eredetére enged következtetni bizonyos vérben keringő fehérjék és autoantitestek immundiagnosztikai módszerekkel kimutatható jelenléte (6) is. A Sjögren-szindróma jelenlétére jellemző az autoantitestek nagy száma. (Jellegzetes a hipergammaglobulinémia, azaz a gammaglobulin nevű immunrendszeri ellenanyagok nagy száma.) Ezek az antitestek, mint nevük is mutatja, a szervezet saját anyagaira reagálnak, azokat ellenséges antigéneknek tekintve. A külső elválasztású mirigyek esetében a mirigylebenyek között elhelyezkedő (interlobuláris) mirigykivezető csöveket bélelő hám (epitélium) sejtjei, valamint e sejtek sejtmagjaiban található fehérje-antigének ellen termelődnek ellenanyagok, azaz antitestek.
Ha a következő, betűvel jelölt antitestek közül bármelyik meghatározó mennyiségben kimutatható a vérből, az Sjögren-szindrómára utalhat:
  • ANA=antinukleáris antitest,
  • RF=reumafaktor. A reumafaktor nevű fehérje a krónikus polyarthritisben szenvedők mintegy felénél és Sjögren-szindróma esetén is sokszor megtalálható a vérben. A fehérje jelenléte jelzés értékű, de nem minden betegnél mutatható ki, valamint önmagában nem ad felvilágosítást arról, hogy mi az oka kóros jelenlétének.
  • Ezért az Anti-Ro-(SSA) vagy Anti-La-(SSB) antitestek jelenlétét tekintik igazán mérvadónak a diagnózis, illetve a kritériumcsoportok meglétének szempontjából.

A vérképben a normálisnál nagyobb értéket mutat a vérsüllyedés, azaz a vörösvérsejtek a laborvizsgálat során hamarabb kiülepednek, és gyulladásra utal az ún. C-reaktív-protein emelkedett értéke is.

Kiemelten fontos a nyirokcsomók időnkénti vizsgálata, azaz nem csupán a diagnózis megtörténtekor, hiszen ily módon időben felfedezhető, amennyiben rosszindulatú elfajulásuk kezdődne.
Szükség esetén egyéb vizsgálatok is szóba jöhetnek, más, hasonló tüneteket adó betegségek vagy állapotok kizárására.

(A másodlagos Sjögren-szindróma esetén az 1-es vagy 2-es kritérium megléte mellett a 3-as, 4-es és 5-ös kritériumok közül legalább kettőnek fenn kell állnia.)

Kórlefolyás

Szövődmények: A száraz nyálkahártyák sokkal sérülékenyebbek, kevésbé ellenállók a külső hatásokkal, fertőzésekkel szemben, ezért ezeken sajnos másodlagos gyulladások is létrejöhetnek, amikor nem maga az autoimmun reakció, hanem valamilyen külső kórokozó vált ki gyulladást. Ezek azonban viszonylag könnyen kezelhetők.

A legsúlyosabb szövődmények az életet is veszélyeztető nyirokcsomó-daganatok lehetnek. A limfómák kifejlődése rontja az életkilátásokat, egyes vizsgálatok szerint több mint 40-szeres az esélye a megbetegedésnek Sjögren-szindróma esetén az egészséges népességhez képest. Ezért fontos a betegség folyamatos kontrollja és a szövődmények megelőzése.

A betegség lefolyása szempontjából a kilátások sajnos nem túl biztatóak. Amennyiben egyéb kollagenózisok jelenléte is súlyosbítja a bajt, úgy hamarabb kell életveszélyes állapottal számolni. Szisztémás lupus erythematodes (SLE) fennállása mellett például a betegek egyharmada 10 éven belül meghal, a progresszív szklerodermia esetén sem jók a kilátások.

A polymyositis fellángolásos időszakokon keresztül fejlődik, melyek között akár 5-10 éves viszonylag nyugodt időszakot élnek meg az érintettek.
Reményt adhat a betegeknek, hogy az immunrendszeri kutatások, és azon belül az autoimmun betegségek megismerése terén az utóbbi időben nagy lépéseket tett előre a tudomány, amit az újabb és újabb immunrendszerre ható szerek megjelenése is bizonyít.

Kezelés

Miután a betegség pontos oka nem ismert, oki kezelésre sincs mód. Elsősorban tüneti kezelésre van szükség, azaz a nyálkahártya-szárazságot és a hiányos mirigyváladék-termelést igyekeznek ellensúlyozni.
A szájszárazság ellenszere a nyálpótló folyadék, a száraz szemet pedig műkönnyek becseppentésével, könnypótló gélek és kenőcsök alkalmazásával lehet kezelni.
Az orrnyálkahártyát a testfolyadékokkal azonos összetételű, ún. izotóniás konyhasóoldat bepermetezésével óvják meg a kóros kiszáradástól.

A nyálkát termelő mirigyek működésének alapfeltétele a szervezet megfelelő folyadékellátása, emiatt időnként érdemes ásványvizet kortyolni, ami egyben a szájat is nedvesíti. Ugyancsak a nedvességet pótolja és a meglévő nyálmirigyek működését serkenti egy-egy cukormentes bonbon elszopogatása vagy savanyú ételek, például citrom fogyasztása.
A bőrt speciális hidratáló krémekkel rendszeresen be kell dörzsölni.
Szájon át szedhető gyógyszerek a bromhexin és a pilocarpin. (Utóbbi a paraszimpatikus idegrendszeri hatást kiváltó szer, ún. paraszimpathomimetika.)

A mirigyektől független tüneteket sajnos nem lehet tünetileg kezelni.
Az ízületi fájdalmak ellen jól hat a hydroxychloroquin hatóanyagú orvosság, igaz, a páciensek 10%-nál mellékhatásokkal kell számolni.
Ezenkívül szóba jöhetnek még glükokortikoidok és immunszupresszív, azaz a szervezet védelmi működését gátló, de legalábbis visszafogó szerek indokolt esetben, súlyos vasculitis vagy viscerális folyamatnál. Sajnos nincs olyan szer, amellyel az immunrendszernek csak a saját szervezet ellen irányuló, túlzott reakcióját tudnánk gátolni, így az immunrendszer gyengítésével egyéb betegségekre is hajlamosabbá válhat a beteg. Ezért ezekkel csak nagyon óvatosan szabad élni, főként, ha meggondoljuk, hogy a nyirokcsomó-daganatok leküzdéséhez szükség volna a szervezet saját védelmi rendszerére.

A kezelést először viszonylag nagy dózisban adott kortizonnal szokták kezdeni. Ha ez a tünetek gyors javulását hozza, akkor egy kevesebb kortizont bejuttató, ún. immunmoduláns hatóanyagú (ciclosporin, immunosporin) kezelésre térnek át hosszabb távra. A kezelés nyomán javulnak a szem- és szájszárazság tünetei is.

A Sjögren-szindróma kezelésének legavatottabb szakemberei a belgyógyász-reumatológusok, akik a fájdalmas ízületi gyulladásokat is eredményesen tudják csillapítani. A tünetek kezelésében ezen kívül szemészek és fogszakorvosok is a beteg segítségére lehetnek.

Szerző: Máriáss Márta
Lektor: Dr. Pohánka Tünde




Szponzorált hirdetések