Rövid leírás

(másnéven: Pneumothorax)
Ha a mellhártya lemezei közé, azaz a mellhártyaüregbe - a mellkasfal a tüdő vagy a nyelőcső sérülései vagy betegségei folytán - levegő kerül, a két mellhártya közötti, a tüdőt tartó vákuum megszűnik. A tüdő részlegesen vagy teljesen összeesik, légmell (pneumothorax) alakul ki. Következtében különböző mértékben károsodhat a légzés, az oxigénellátás, romolhat a szív koszorúsereinek keringése, heveny keringési és légzési elégtelenség alakulhat ki, amelyek sürgős orvosi beavatkozást kívánnak.

Előfordulás és okok

A mellhártya (pleura) a nagy savós hártyák egyike, amelynek külső, ún. fali lemeze a csontos-izmos mellkasfalat belülről béleli, míg zsigeri lemeze szorosan tapad a tüdőkön. A pleuralemezek zsigeri és fali lemeze között néhány milliliter savós folyadékot tartalmazó rés van (cavum pleurae). Ezt teszi lehetővé légzésnél és erősebb testmozgásoknál a két hártya egymáshoz képesti elcsúszását. Tényleges pleurális üreg akkor keletkezik, ha kóros körülmények között folyadék (savó, genny, vér) vagy gáz (leggyakrabban levegő) kerül a mellhártyák közé. A pleura leglényegesebb szerepe az, hogy segítségével a tüdő szivacsszerű rugalmas szövete a mellkasfal maximális belégzési és kilégzési állapota közötti nagy térfogatkülönbséget követni tudja. A mellhártya lemezei között élettani körülmények között negatív, azaz légköri nyomásnál alacsonyabb nyomás uralkodik: belégzéskor -8 és -12 vízcm (vízcentiméter) között (erőltetett belégzéskor a nyomás akár -50-60 víz cm is lehet), kilégzéskor -4 és 0 vízcm között(erőltetett kilégzéskor akár a légköri nyomásnál sokkal nagyobb, erősen pozitív, +20-+30 nyomás is kialakulhat).

A tüdők zavartalan működése, tágulása csak a légköri nyomásnál kicsit alacsonyabb nyomású közegben tud megvalósulni, ez a szívóhatás tartja a tüdőt kitágult állapotban. A tüdő szivacsszerű, rugalmas szövete könnyen alkalmazkodik a mellkasfal térfogatváltozásaihoz mindaddig, amíg a tüdő külső felszínének a mellkasfal belső felszínéhez viszonyított elcsúszása nem akadályozott. A fali mellhártya által termelt folyadék naponta 1000 ml, amely a zsigeri pleuralemez kapillárisain keresztül szívódik fel.

A mellhártya a kétoldalt elhelyezkedő tüdőlebenyekhez igazodva páros képződmény, két zsákja van, amelyek a szegycsont mögötti áthajlásuknál közel kerülnek egymáshoz, de üregeik nem függnek össze egymással.

A légmell (pneumothorax) többféleképpen osztható fel, a mellhártyaüregben uralkodó nyomásviszonyok, a kóros levegőgyülem kiterjedése és a kiváltó okok alapján.

Egyszerű pneumothorax esetén a mellhártyaűrbe kis mennyiségű levegő kerül, a mellhártyaüregben uralkodó nyomás megegyezik a külső légnyomással vagy annál egy kicsit alacsonyabb.

Nyílt pneumothorax estén a pleuraűr és a tüdő vagy a pleuraűr és a külvilág között valamilyen módon összeköttetés alakul ki. Ekkor gyorsan tud levegő jutni a pleuralemezek közti résbe. Ezekben az esetekben az peuraűrben lévő nyomás megegyezik a légköri (atmoszférikus) nyomással.

Zárt pneumothorax estén a nyomásviszonyok csak kissé változnak az élettanilag normális viszonyokhoz képest.

Különösen veszélyes állapot, ha a létrejött nyílás szelepszerűen működik, ezt nevezik ventill-pneumothoraxnak: Belégzéskor a tüdő vagy a mellkasfal sérülésén át levegő áramlik be a mellüregbe, a nyílás kilégzéskor szelepszerűen záródik. Ennek következtében minden légvételkor egyre több levegő kerül be, és fokozatosan a légköri nyomásnál nagyobb nyomás alakul ki a mellüregben Ezt az állapotot feszülő légmellnek nevezik. Az érintett oldalon a tüdő nem tud tágulni. A két tüdő között elhelyezkedő szervek - a szív, nagyerek, légcső - az ép oldal felé tolódnak, gátlódik a szív telődése a nagyerek felől, és károsodik az ép oldali tüdő légző mozgása is.

A pneumothoraxot feloszthatjuk a pleuraűrbe jutott levegő kiterjedése alapján is:

Komplett légmell (totális pneumothorax) alakul ki, ha az érintett oldalon a tüdő körkörösen összeesik.

Részleges légmell (parciális pneumothorax) esetén a tüdő csak részlegesen esik össze, egyes részei érintkezésben maradnak a mellkasfallal. Ez leggyakrabban korábban lezajlott betegségek - mellhártya-gyulladás - során keletkezett mellhártya-összenövések miatt alakul ki.

Köpeny-pneumothorax estén a levegő csak néhány milliméteres vagy legfeljebb 1-2 cm-es vastagságban alakul ki, a mellkasfallal párhuzamosan helyezkedik el, és gyakran alig okoz tüneteket.

A kétoldali légmell (bilateralis pneumothorax) meglehetősen ritka, de rendkívül súlyos állapot, amikor mindkét mellkasfélben levegő kerül a mellhártya lemezei közé. Leginkább traumás sérülések kapcsán, például magasból leesés során alakulhat ki.

A légmell kialakulásnak három lehetséges módját ismerjük. Kialakulhat spontán, váratlanul, megelőzheti traumás esemény - baleset - vagy orvosi kezelések szövődményeként alakulhat ki.

A spontán kialakuló légmell váratlanul, különösebb bevezető tünetek nélkül alakul ki. Leggyakrabban két életkori csoportban jelentkezik, a 20 és 30 év közöttiek, illetve a 60 és 70 év közöttiek érintettek. A fiatalabb korcsoportba főleg a hirtelen nőtt, nyurga, dohányos férfiak tartoznak, akiknél a tüdőcsúcsokban elhelyezkedő felszínes hólyagokból (bulla) megrepedéséből kerülhet kevés levegő a mellhártya lemezei közé.

Az idősebb korosztályban a spontán légmell másodlagosan, valamilyen korábbi tüdőbetegség - pl. TBC, tüdőtályog, daganat - nyomán alakul ki. Az életkor előrehaladtával szinte mindenkit érint a tüdő kötőszövetének sorvadása. A pleura alatt kisebb nagyobb ún. emphysemás hólyagok keletkeznek, és megrepedésükkel levegő jut a pleuraüregbe.

A traumás pneumothorax nyílt vagy zárt mellkasi sérülésekhez csatlakozhat, sokszor jár egyéb szervek sérülésével. A mellkason áthatoló (szúrás, lövés, nyársalás) vagy tompa erőbehatás sérülést okozhat a mellhártyalemezeken. Gyakran a bordák is törnek.

Az orvosi beavatkozást kísérő pneumothorax keletkezhet szándékos kezelés folytán vagy szövődményként. Előbbire példa a korábban a TBC-s ún. cavarnák összeesését és így gyorsabb gyógyulását célzó mesterséges légmell.

Diagnosztikus vagy terápiás beavatkozások szövődményeként - mellkascsapolás, centrális vénás kanül behelyezése, tüdőbiopsziás mintavétel, nyelőcső vagy légcső endoszkópos vizsgálata során - is előfordulhat a pleurák átlyukadása. A rekeszizom közelében végzett hasi műtétek vagy pozitív nyomású gépi lélegeztetés mellékhatásaként is kialakulhat.

Tünetek

A panaszok nagymértékben változnak a pneumothorax méretétől és a tüdőbetegség kiterjedtségétől függően. A legenyhébb tüneteket legtöbbször az alig egy-kétujjnyi köpeny-pneumothorax, a legsúlyosabb panaszokat pedig a feszülő pneumothorax okozza, amikor a tüdő teljesen összeesett állapotban van, és a mellűri nyomás nagy fokban pozitív. A tünetek az enyhe rosszulléttől a súlyos nehézlégzésig, az életveszélyes légzési elégtelenségig, illetve a keringés összeomlásáig terjedhetnek. Először hirtelen, többnyire nyugalomban fellépő, éles, szúró, késszúrásszerű mellkasi fájdalom, nehézlégzés és esetleg köpet nélküli, száraz köhögés jelentkezik. A fájdalom kisugározhat az azonos oldali vállba, a mellkasba, hasba. Heveny szívkoszorúér elzáródást vagy akut hasi kórképet utánozhat.

Később a tünetek közül - főleg a nem feszülő és a fiatal spontán pneumothoraxos betegeknél - csak a terhelésre jelentkező nehézlégzés maradhat meg, a kezdeti tünetek (a fájdalom és a köhögési inger) teljesen elmaradhatnak, ami félrevezető lehet. A lassan kialakuló pneumothorax mellett a tünetek kevésbé súlyosak, és a megváltozott állapothoz való alkalmazkodás miatt akár el is múlhatnak.

Feszülő légmell esetén és idősebbeknél gyakori, hogy az oxigénszegény vér miatt a koszorú-verőrekben is csökken az oxigéntartalom, elégtelenné válik a szívizom vérellátása. Ilyenkor szív eredetű panaszok is csatlakozhatnak (tachycardia, extrasystolia, akut szívelégtelenség). Ilyenkor jellemző a bőr kékes elszíneződése (cyanosis).

Ritkán a pleurális összenövések felszakadásával vérzés (haemothorax) társulhat a légmellhez.

Diagnózis

A beteg típusos tünetei - hirtelen szúró mellkasi fájdalom, köhögési inger, nehézlégzés - segítenek a diagnózisban. A beteg mellkas néha előboltosul, és a légzésben elmarad az ép oldalihoz viszonyítva, ezeket azonban csak ritkán látjuk, illetve csak kiterjedt markáns pneumothorax esetén.

Kopogtatással a kisebb fokú légmell esetén az ép tüdőrészek és a légmell felett alig hallható hangkülönbség. Nagyobb légmell esetén mély és hangos, dobszerű kopogtatási hangot lehet hallani. Hallgatózással a beteg oldal lényegében néma, vagy helyenként halk légzés hallható.

  
 

A légmell diagnózisa röntgennel felállítható

 

Röntgennel a légmell általában nagyon jól látható. Feszülő légmell estén a szívárnyék kilégzésben az ép oldal felél nyomódott, a tüdő ökölnyi, légtelen.

A légmellhez társuló folyadék-képződés, mely a mellkas alján - álló betegnél -vízszintesen helyezkedik el, kopogtatással a folyadék felett tompa, a légmell felett dobos jellegű hangot ad.

Kórlefolyás

A nem jelentős, kis mennyiségű pneumothorax spontán megszűnhet, amint a levegő a pleuraűrből felszívódik. Nagyobb mennyiségű levegő felszívódáshoz 2-4 hétre van szükség. Minden légmell kialakulását követően pár órával kisebb mennyiségű folyadék is megjelenik a pleuraűrben, de napok alatt fokozatosan nagyobb mennyiség is összegyűlhet, súlyosbítva a tüneteket és fontos szerveket az ellenkező oldalra nyomva.

A szelepszerűen működő, túlnyomásos légmell a gátorüreg szerveit a nem érintett, ép oldal felé nyomhatja. A tüdőkeringés károsodhat, ami esetleg végzetes kimenetelű lehet.

Beavatkozás nélkül, ha a pleurán lévő lyuk elzáródik, és a tüdő nem tágul ki eléggé, néhány hét elteltével a tüdőszövetben hegesedés indul, és többé nem állhat vissza az eredeti állapot. Ezekben az esetekben folyadék gyűlik meg a mellhártyaüregben (ún. hydropneumothorax keletkezik).

A hosszan összeesett állapotban lévő tüdő fogékonnyá válik a fertőzésekkel szemben, és ha a tüdő és a pleuraűr között az összeköttetés állandósul, a mellhártya is könnyen befertőződik, genny jelenik meg (pyothorax, empyema thoracis).

A pneumothorax ismétlődhet, ha a hajlamosító tényezők fennállnak.

Kezelés

A kezelés a légmell súlyosságától és az alapbetegség természetétől függ. Kis kiterjedésű vagy köpeny pneumothorax esetén elegendő a pihentetés, fekvés. A levegő néhány napon belül felszívódik. Nagyobb térfogatú levegő felszívódásához 2-4 hétre van szükség.

Kisebb kiterjedésű légmell esetén tűleszívás (aspiratio) alkalmazható, mely ismételhető, de önmagában ritkán ad tartós eredményt.

A legfontosabb gyógyeljárás a légmell kezelésében a drenázs (thoracocentesis), mely az estek 90%-ban gyógyuláshoz vezet:

A középső hónalj-vonalban, az 5-6. bordaközben vagy a kulcscsont alatt a második bordaközben helyi érzéstelenítés után kis bőrmetszést ejtenek, majd trokáron (hegyes fémcsövön) át megfelelő átmérőjű, oldalnyílásokkal ellátott furulya-drént vezetnek a mellkasba. A drénen keresztül egy-két napig -0,1-0,2 atmoszféra nyomással szívják, amíg az áteresztés (levegőürülés) meg nem szűnik, és a tüdő nem tágul ki, majd a cső eltávolítható.

Műtét (thoracotomia) a választandó eljárás, ha pár napos szívókezelés hatására sem tágul ki a tüdő, vagy a behelyezett drénen keresztül 24 órán át is viharos a levegő-áteresztés, ha jelentős mennyiségű vér is távozik a szívással, vagy ismétlődő esetről van szó.

Műtét során a mellkasfali izmokon áthatolva a bordákat szétterpesztve jutnak a mellüregbe, ahol a légáteresztés helyét látják el.

A légáteresztést zárhatják a pleuralemezek kémiai szerekkel történő "összeragasztásával" is, - újabban úgynevezett szöveti ragasztókkal, (kémiai pleurodesis) -, melyeket a drénen keresztül juttatnak a pleuraüregbe. Ott gyulladást keltenek, ami miatt összenövés alakul ki a két mellhártyalemez között.

Egyre terjedőben van egy sokkal kisebb beavatkozást jelentő sebészeti eljárás, a videothoracoscopia (VATS-video Assisted Thoracoscopic Surgery): 2-3 cm-es bőrmetszésen keresztül száloptikás videokamerát vezethető a mellüregbe. Amennyiben láthatóvá vált a tüdőn lévő sérülés, további 2-3 metszésen keresztül operációs műszerek vezethetők be, és speciális varrógép segítségével elvarrják, eltávolítják a beteg terület. A műtét nem végezhető minden esetben, korábbi összenövések esetén például kizárt.

Gyógyulási esélyek

A spontán pneumothoraxos betegek mintegy felében a betegség ismételten jelentkezik. Tanácsos a dohányzás elhagyása, valamint kerülni kell a magaslati levegőn való tartózkodást, a légi utazást nem túlnyomásos fülkében, a sportok közül a búvárkodás kerülendő. A betegeken esetleg műtét segíthet.

Hasznos tudnivalók

A drámai tünetekkel jelentkező feszülő légmell esetén a gyors beavatkozás életmentő lehet. Elsősegélyként a középső hónalj vonalában vagy a kulcscsont alatt a második bordaközben beszúrt injekciós tű átmeneti nyomáscsökkenést eredményezhet, s így a beteg alkalmassá válik a kórházba szállításra, ahol végleges ellátása megtörténhet.

Ha az injekciós tű végére levágott végű gumikesztyű-ujjat kötünk, akkor még kedvezőbb feltételeket biztosítunk, mert a levegő a köhögéskor eltávozik a mellüregből, de a külvilág felől nem kerül vissza, azaz szelepként működik. Ez az eljárás azonban egészségügyi elsősegélyben jártas szakember kezébe való.

Szerző: Dr. Szecsődy Ágnes
Lektor: Dr. Radeczky Éva




Szponzorált hirdetések