Kategória: Szemészeti problémák

Betűméret:  


Rövid leírás

(másnéven: Strabismus)
A kancsalság a kétszemes együttlátás (ún. binokuláris látás) hiánya, a két szem egymáshoz viszonyított helyzetétől függetlenül.

Két szemünk nem egyenrangú partnerként vesz részt a látott kép kialakításában. Domináns szemünket irányítjuk (fixáljuk) először arra a pontra, amelyet látni akarunk. Ezt követően a pillanat tört része alatt a másik ún. segédszemünk is csatlakozik és így a már mindkét szemünk által látott, kissé különböző képek összeolvadva egy önálló, síkban jelentkező képet alkotnak. A nem domináns szemünk csatlakozása egy reflex, az ún. binokuláris látás reflexének az eredménye. Akkor, amikor a domináns szem már fixál, de a másik még nem, az agyi központ kettőslátást (diplopiát) észlel. Ez nem tudatosul, mert idegi pályákon utasítás érkezik a szemmozgató izmokat irányító agytörzsi idegmagvakhoz, innen a szemmozgató idegeken keresztül a szemgolyó pozícióját meghatározó ún. külső szemizmokhoz, melyek a másik szemet is beállítják a fixálás helyzetébe. Így lehetővé válik a két szem képének egybeolvasztása, a fúzió. A helyes binokuláris látás itt még nem áll meg, az egybeolvasztott kép még sík. Ezt kell követnie a mélységérzékelésnek, mely fizikai, élettani folyamatokon túl, pszichológiai műveleteket is igénybe vevő, bonyolult mechanizmus. Eredménye a háromdimenziós kép.

A reflex előtt, amíg még nem fixálunk a két szemnek nincs meghatározott pozíciója, a szemek tengelyei sem kerülnek normál helyzetbe. Fixálni kell ahhoz, hogy a két szem együtt mozogjon. Amikor nem fixálunk, pl. sötétben, a két szemünk nézővonala a kétoldalt 6-6 külső szemizom folytonos megfeszülése és elernyedése következtében egymással állandóan váltózó szöget zár be és csak a fixálás pillanatában a binokuláris reflex kiváltása után kerülnek normál ún. ortho helyzetbe.

Mindenkinél lehetőség van különböző fokú, az élettanitól eltérő szemállások (deviációk) mellett is egybeolvasztani a két szem által külön-külön látott képeket. Az egybeolvasztás kényszere alatt a szemek nézővonalai által bezárt szöget csökkenteni (konvergálni) és növelni (divergálni) is képesek vagyunk bizonyos mértékig. Egy határon túl- mely mindenkinél más -az egybeolvasztás sikertelen, két képet látunk egyszerre (kettőslátás). Ezt a tartományt, melyen belül a szemek nézővonala által bezárt szöget változtathatjuk a fúzió mellett, fúziós kapacitásnak nevezzük. Ha a deviáció mértéke a fúziós kapacitáson belül van, ún. heterophoriáról beszélünk. Ez normális jelenség. A deviáció a fúzió kényszere alatt rejtve marad, mely állandó munkát kíván, fáradást okozhat. Kis fokú heterophoria is okozhat fáradásos panaszokat, ha a fúziós kapacitás is csökevényes, alig haladja meg a deviáció mértékét.

Ha pedig a fúzió terjedelme kisebb, mint a rejtett kancsalsági deviáció, akkor ún. manifeszt kancsalság alakul ki. Ilyenkor a szem fáradékonysága nem jelentkezik, hiszen fúzió illetve binokularitás sincs. A komfortos látás, tehát két esetben lehetséges: vagy kifogástalan binokuláris látás esetén, vagy a binokuláris látás hiányában. Ennek pl. egy iskolás korú gyermek esetén nagy a jelentősége, akiben kancsalsági műtét után binokuláris látást akarunk kiépíteni, bár erre nincs hajlama, nincs megfelelő fúziós terjedelme, rendszerint csak csökevényes fúziós kapacitás kiépítéséig lehet eljutni, mellyel a gyermeket állandó panaszokra ítéljük, amit már befolyásolni nem lehet.

A fúziós kapacitás napközben is változhat. Egy olyan beteg esetén, akinek heterophoriája a fúziós kapacitásának a határán van, este szűkül be, deviációja, kettősképe lesz.

Tehát, ha a fent leírt reflexfolyamat sérül, legyen a hiba az érzékelésben, a szabályozó központban vagy a mozgató izmokban: kancsalság alakul ki. A binokuláris reflex hiánya lehet elsődleges (alkati) és lehet másodlagos, a kancsal deviáció következménye, azaz ún. dekompenzált heterophoria.

Szűkebb értelemben a manifeszt deviációval (kancsalítással) járó állapotot nevezzük kancsalságnak.

Okok

A kancsalságnak, mint reflex anomáliának (rendellenességnek) több oka is lehet. Hiba lehet az érzékelésben és a mozgásban is. A befelé kancsalítás okát Dondersre hivatkozva gyakran a túllátásban jelölik. Bár szerepe van benne, de legalább még két egymástól független tényező is részt vesz a kancsalság kialakításában. Ennek bizonyítéka, hogy a túllátó (hypermetrop) egyéneknek csak kb. 4%-a lesz kancsal.

A túllátósághoz az alkalmazkodás és a konvergencia normálisnál szorosabb kapcsolata szükséges egy manifeszt kancsal állapot kialakulásához. De még ebben az esetben is csak egyes esetekben lép fel kancsalítás. További feltétel, hogy a beteg fúziós kapacitása gyenge legyen. Ilyenkor a beteg azt mondja: "Ha élesen akarok látni beszalad az egyik szemem. Ha mindkét szememmel akarok nézni, homályosan látok." Tehát a fúziós kapacitás gyengesége a kancsalság kialakulásának harmadik tényezője.

Tünetek

A kancsalságokat feloszthatjuk befelé (esotropia), illetve kifelé térő kancsalságra (exotropia). A gyermekkori esotropiák fő tünete az egyik szem befordulása. Általában 3 és fél éves kor alatt jelentkezik, gyakran még korábban induló periodikus kancsalítás után. Fáradság esetén többnyire közelre nézéskor az egyik szem másodpercekre beszalad. Az ilyen periodikus kancsaloknak csak kb. 10 százaléka válik véglegesen kancsallá, ezért az ilyen gyerekeket csak megfigyeljük, hogy a kancsalítás sűrűbb lesz-e, tovább tart-e. A kancsalság állandósulásával a binokuláris reflex érző-mozgató oldalán másodlagos változások jelentkeznek. Az állandó egyszemes kancsalítás esetén a kancsalító szem tompalátóvá válik. Mivel a befelé kancsalító szem ideghártyáján a domináns szemmel ellentétben a fixált pont képe nem az éleslátás helyére kerül, a kancsal gyerek megakadályozza a kialakuló kettős kép kialakulását, igyekszik elnyomni a hibás képet a tudatában, a befelé forduló szemet nem használja, mely ezért tompalátóvá válik. A tompalátás csökkent látásélességet jelent egyik, vagy ritkán mindkét szemen szervi ok nélkül, vagy a látásfejlődés érzékeny szakaszában szervi baj talaján azt súlyosbítva. Tompalátóság esetén a fénytörési hiba korrekciójával sem válik teljessé a látásélesség. A gyenge látás 10 éves korig alakul ki, ezután nem rosszabbodik. A tompalátás felfedezése nem az első sikeres látásélesség vizsgálat során történik, hanem már csecsemőkorban, amikor a gyermek mindig ugyanazzal a szemével kancsalít.

Váltó kancsalság esetén beszélhetünk ún. retinális anomális korrespondanciáról, mikor hibás szenzoros kapcsolat alakul ki a fixáló szemben az éleslátás helye és a kancsalító szem ideghártyájának azon pontja között, amely pontra a deviáns pozíció miatt az éleslátás helye helyett a tárgy képe vetül. Ez nem minden esetben következik be. Molnár tanár úr, elismert strabológus, becslése szerint kb. 70 százalékban.

  
 

A kancsalság a kétszemes együttlátás hiánya

 

A másodlagos, mozgató oldalon bekövetkezhet az alsó ferde izom túlműködése, illetve kontraktúrája (tartós megrövidülése). Egyes külső szemizmokban, különösen a belső egyenes szemizmokban ez a eltérés csak a szemgolyó felöli oldalt érinti, és csak ritkán szövi át az izom teljes keresztmetszetét. Az esotrópiákon belül megkülönböztetünk ún. concomitans esotrópiákat, amikor a távolra nézéskor jelentkező kancsalsági szög a különböző tekintési irányokban közel állandó és ún. incomitans esotrópiákat, amikor ez a szög a tekintési irányoktól függően változó. Ez utóbbin belül strabizmus szindrómák és szemizombénulások különíthetők el. A concomitans esotrópiákon belül létezik ún. infantilis esotrópia, mely 6 hónapos kor alatt kezdődik, az esodeviáció közelre és távolra nézéskor egyformán nagy, 20-25 fok. A túllátás mértéke a kornak megfelelő, rejtett szemteke rezgés, az alsó ferde izom túlműködése, tompalátás, keresztfixálás jellemzi. Ugyancsak concomitans esotrópia a korábban már felemlegetett ún. akkomodatív esotrópia. Általában 2-3 éves korban jelentkezik és több altípusa létezik.

A concomitans esotrópiákhoz tartozik az ún. szenzoros esotrópia, melynek során látást károsító betegség vagy állapot (szaruhomály, szürke hályog, ideghártyaheg, gyulladás, daganat, látóideg-károsodás, anizometrópia) gyermekkorban legtöbbször befelé kancsalításhoz vezet. Az utolsó concomitans esotrópia a divergencia-elégtelenség, amikor a kancsalsági szög távolra nagyobb, mint közelre. El kell különíteni a divergencia bénulástól, mely híd tájéki daganat, koponyasérülés, vírusfertőzés és egyéb betegségek következménye lehet.

Az exotrópiák fő tünete az egyik szem állandó vagy időszakos kifelé térése. Társulhat tompalátással, szemfáradással, fényérzékenységgel, az egyik szem hunyorgásával, az alsó vagy a felső ferde szemizom túlműködésével. Gyakrabban vissza-visszatérő tünetegyüttes. Általában 4 éves korig megjelenik. Elsősorban akkor jelentkezik, ha a gyerek nem figyel, fáradt vagy beteg. Közelre nézéskor nem észlelhető. Előfordulhat kettőslátás is, ilyenkor a gyerek az egyik szemével hunyorog. Ritkábban állandó, amikor a kancsalság szöge közelre és távolra nézéskor azonos. Ez főleg idősebb gyermekeket érint, az egyik szemükkel rosszul látnak, de lehet veleszületetten idegrendszeri károsodás kísérő tünete is.

Diagnózis

Első teendő a kórtörténet pontos felvétele. Fontos lehet a születés ideje, körülményei, családban előforduló szembetegség, fénytörési hiba, a kancsalságot megelőző lázas állapot, lelki megterhelés.

Csecsemőkön nem könnyű felismerni és vizsgálni a kancsalságot. Színes fényforrást mutatunk a picinek, miközben az egyik, majd a másik szem elöl takarjuk el a fixált fényt. Közben azt figyeljük, hogy a gyermek tiltakozik-e a takarás ellen ill. végez-e a szemével ún. beállító mozgást. A takart szem ugyanis felveszi egyensúlyi helyzetét. A takarás megszüntetését követően, a fixálással a binokuláris reflexpálya révén, ha a szem kancsal, beállító mozgás látható ,a szem elmozdul a kancsalság típusától függő irányba. Ha beállító mozgást nem látunk, vagy nem tiltakozik a kisded a takarás ellen, akkor a kancsalság és a tompalátás nagy valószínűséggel kizárható.

Két és fél éves kortól látásélesség vizsgálat is elvégezhető képekkel, villákkal, külön-külön a jobb és a bal szemen. A nyilvánvaló és a rejtett kancsalság megállapításának legegyszerűbb módszere a takarási próba. A gyereket felszólítjuk, hogy nézzen egy a távoli, majd egy közeli pontot (fényforrást), majd kézzel vagy takarólapáttal eltakarjuk az egyik szemét, miközben figyeljük, hogy a másik szem végez-e beállító mozgást. Ha igen, akkor a takart szemmel fixált, a beállító szem, pedig kancsal. A beállító mozgás irányából megállapíthatjuk a kancsalság típusát. Ha nincs beállító mozgás, nincs manifeszt kancsalság sem, de még lehet rejtett, amit a váltott takarási próbával leplezhetünk le. Először az egyik szemet takarjuk el a fixálás közben, majd hirtelen mozdulattal anélkül, hogy a kétszemes fixálásra időt hagynánk, eltakarjuk a másik szemet. Ezt többször egymás után megismételjük és a takaratlan szemen keressük a beállító mozgást. Ha van , akkor rejtett kancsalsággal állunk szemben. Az ún. Maddox cilinderrel a Maddox kereszt fényforrását fixáltatva a heterofória pontos fokát is megállapíthatjuk. A kancsalsági szög mérése távolra és közelre nézetés közben és a fő tekintési irányokban hasábtakarásos módszerrel is történhet, vagy reflexképek segítségével. A fenti vizsgálatok során a mozgásfunkciókról kapunk információt. Az érzőműködés vizsgálatához az ún. 4 pont próbát vagy másnéven Worth-tesztet használjuk.

Fontos a szemmozgás és a konvergencia képesség vizsgálata, a fénytörés meghatározása pupillatágításban az alkalmazkodás kiiktatásával. Meg kell vizsgálni a pupilla reakciókat, réslámpával az elülső szegmentumot és a szemfeneket is az esetleges szervi eltérések felfedezése céljából. Divergencia elégtelenség vagy bénulás esetén koponya CT, MRI és neurológiai vizsgálat szükséges a koponyán belüli térszűkítő folyamat (pl. daganat, vérzés) kizárása miatt.

Kórlefolyás

A beteg többnyire kisgyermek. A követése során minden vizsgálat alkalmával szükséges a kancsalsági deviáció fokának a mérése saját szemüvegben, a tompalátóság vizsgálata, szükség esetén takarás elrendelése. Ha még nincs tompalátás, 3-6 hét múlva javasolt ellenőrző vizsgálat. Ha új üveg nem kell és a szem állása megfelelő, 1-6 hónap múlva rendeljük vissza a gyermeket.

Amennyiben 6 éves kor alatt szemüveg viselése mellett esotrópiát találunk, újabb cykloplégiában végzett fénytörésmérés javasolt. Ha teljes korrekcióval is 5 fok fölötti esotrópiát mérünk, műtéti megoldás mérlegelendő.

Kezelés

Minden kancsalság típusban szükséges a cycloplégiában (a sugártest bénítása, az akkomodáció kiiktatása) mért fénytörési hiba teljes korrekciója kivéve a csecsemők 2 dioptriánál kevesebb túllátósága esetén. Ha a tompalátás és a szemüveg viselése mellett is észlelhető kancsalság, a tompalátás kezeléseként addíg takarjuk a jól látó szemet, amig a teljes látásélességet el nem érjük. A jól látó szem takarása legtöbbször tapasszal történik. A takarás (okklúzió) nem haladhatja meg az 1 hetet, különben az addig jól látó szem is tompalátó lehet. Csecsemőknél a kancsalság alternálóvá válása jelzi a jó látásélességet. A zárás abbahagyása után a visszaesés elkerülése végett részidős takarást vagy ún. pennalizálást javasolunk. Ez utóbbi egyik vagy mindkét szem atropinnal (hosszú hatású, erős pupillatágító csepp) történő csöpögtetését, majd olyan szemüveg viseltetését jelenti, mely a jól látó szemet távolra, a tompalátó szemet, pedig közelre korrigálja. Az elgondolás alapja az, hogy a gyermek napjának legnagyobb részében közeli dolgokkal van elfoglalva, tehát a tompalátó szem korrekciója megfelelő lesz.

A teljes látásélesség elérése után ismét meghatározzuk a kancsalsági szöget és változatlan deviáció esetén műtétet végzünk. Legideálisabb időpont erre a 3,5-4 éves kor. A műtét típusát a szemizomegyensúly egyedi hibái alapján állapítjuk meg. A műtét célja a kancsalsági szög 5 fok alá csökkentése, a szemmozgások harmóniájának a helyreállításával illetve megtartásával. A Magyarországon alkalmazott műtéti technika alapját a dr. Molnár Kálmán által kifejlesztett ún. laminotómia képezi, szükség esetén kiegészítve a korábban alkalmazott ún. elongációval (izomgyengítéssel) vagy resectióval (az izom megrövidítésével). A laminotómia abból a felfedezésből indul ki, hogy a tartósan megrövidült egyenes izmok szemgolyó felöli rétegében kontraktúra alakul ki. Ez a réteg izomhorog által megfeszítve alulról ún. Weber-késsel izoláltan átmetszhető. Az izom visszanyeri közelítőleg eredeti hosszát és rugalmasságát. Az izom aktív funkciói megmaradnak. Ismételt műtét esetén kis fokban gyengülnek, mivel az egészséges izomállomány kitér a kés elöl. A műtét az izom passzív funkcióját állítja helyre, az izom nyúlékonyságát. A műtét önszabályozó, adagolás nélkül, a kancsalsági szög, a beavatkozást követően a 0 fokhoz közelít.

A rejtett kancsalok, tünetmentes esetben kezelést nem igényelnek. Panasz, fejfájás, homályos látás esetén, ha a heterofória dekompenzálódik a deviáció irányának megfelelő hasábos üveget írunk fel.

Szerző: Dr. Pohánka Tünde
Lektor: Dr. Veres Amarilla
Forrás: Mária utcai továbbképző füzetek I. SOTE II. Szemklinika
Orthoptikai aszisztensek kézikönyve
Clinical ophthalmology-Jack J. Kanski




Szponzorált hirdetések