Angina pectoris

nyomtatható változat

Rövid leírás

(másnéven: angina pektorisz)
Az angina pectoris klinikai tünetegyüttes, melyet a szívizomzat (myocardium, e: miokardium) vérellátási elégtelensége vált ki. Hátterében szinte mindig koszorúsér szűkület áll. Szegycsont (sternum) mögötti (retrosternális), rohamokban jelentkező szorító mellkasi fájdalom jellemzi, mely testmozgásra fokozódik, pihenés és nyelv alá helyezett nitroglicerin tabletta hatására oldódik.

Előfordulás

A betegség előfordulása a 31 és 70 éves kor közötti populációban 0,8/1000 fő. Férfiaknál négyszer gyakoribb, de a női változókor után a nemi különbségek eltűnnek, az ösztrogénhiány ugyanis felgyorsítja az alapbetegséget, a koszorúerek atherosclerosisát.

Okok

Okai megegyeznek a szívinfarktus, illetve az érelmeszesedés ( atherosclerosis ) okaival. Akkor alakul ki, ha a szívizom oxigénigénye meghaladja a koszorúerek által biztosított oxigénkínálatot.
Az okok között extrakarciális - szíven kívüli, attól független okokat (anémia, magas vérnyomás, láz, pajzsmirigy-túlműködés, stb.) és kardiális eltéréseket lehet megkülönböztetni.

Legfontosabb kockázati tényezői a dohányzás, az elhízás, a koleszterindús ételek túlzott fogyasztása, az ülő életmód, a magas vérnyomás, a családi hajlam, a magas vér triglyceridszint, illetve a magas LDL-koleszterin és/vagy alacsony HDL-koleszterin vérszintek.

Tünetek

Az angina pectoris nemcsak fájdalom formájában mutatkozik meg. Lehet közönséges nyomásérzés, de a klasszikus megjelenési formája a bénító erejű, markoló jellegű szegycsont mögötti fájdalom, mely a vállakba, karba, a bal kisujj irányába, máskor a hasba, állkapocsba, fogakba sugárzik. Az angina pectoris tüneteit fizikai megterhelés -munka, hideg, dohányzás, kiadós étkezés - vagy stressz, érzelmi megterhelés stb. válthatja ki. A tünetek rövid ideig tartanak, a beteg ágynak dől, hideg verejték lepi el, halálfélelmet érez.

Az angina éjjel is előfordulhat olyan álmok hatására, melyek jelentősen növelik a pulzust és a vérnyomást.
A mindig hasonló tünetekkel járó és kiszámítható megterhelésre jelentkező "stabil" anginán kívül léteznek más formák is:

  
 

Az angina pectoris fő tünete a szorító mellkasi fájdalom

 
Az instabil (crescendo, infarktus előtti) anginát a koszorúér elzáródás hirtelen felgyorsulása váltja ki, melynek leggyakoribb oka a vérrögösödés. A fájdalom általában fokozódik, hosszabb ideig tart, egyre kisebb fizikai aktivitás képes kiváltani, sőt ágynyugalomban is jelentkezik, tünetei sokkal tarkábbak, és rohamonként változnak. Az instabil anginások körülbelül 30 százalékában, három hónapon belül szívinfarktusra lehet számítani. A hirtelen halál lényegesen ritkább.

Prizmetal ("variáns") angina általában a nagyerek görcse miatt következik be, tünetei nyugalomban jelentkeznek, és EKG-n atípusos képet mutat, az S-T szakasz süllyedése helyett annak megemelkedése látszik. A legtöbb betegnél jelentős és stabil elzáródás van legalább az egyik főbb koszorúérben. A görcs általában az elzáródás után 1 cm-rel következik be.

Az angina pectoris legnagyobb veszélye, hogy szívinfarktusban folytatódik.

Diagnózis

A diagnózis felállításánál a panaszok pontos ismerete és a szív koszorúerei állapotának felmérése egyaránt fontos, mert a tünetek erőssége ugyanis nem mindig áll arányban a kóros eltérés mértékével. Szükséges a kardiovaszkuláris rizikótényezők felmérése.

Igen fontos a panaszok felmérése abból a szempontból is, hogy különbséget lehessen tenni egyéb betegségek okozta mellkasi fájdalommal. Így például mellkasi fájdalmat okozhatnak különféle tüdőbetegségek melyek a mellhártya érintettségével járnak; bizonyos nyelőcsőbetegségek, elsősorban a savas regurgitáció; mozgásszervi, például a bordaporcokat érintő elváltozások, valamint az úgynevezett pánikbetegség.
  1. Fizikális vizsgálattal az angina nem mutatható ki, nincs jellemző szívzöreje, vérnyomás-értéke, stb. Az egyéb artériák, például az alsó végtagi verőerek, a nyaki verőerek meglévő szűkülete csak valószínűsítik a diagnózist. Ha viszont a tünetek nitroglicerin tabletta nyelv alá helyezésével azonnal szűnnek, az angina pectoris diagnózisa nagyon valószínű.

  2. EKG: A szívizomzat oxigénhiányos állapota jellegzetes EKG-elváltozásokkal jár, például az S-T szakasz süllyedése, lapos vagy fordított T-hullám, jelentkezik, a Prinzmetal anginában S-T szakasz emelkedése látható. Nyugalomban, panaszmentes helyzetben, ezek a tünetek hiányozhatnak is. Ilyenkor terheléses EKG-vizsgálatot végeznek, amikor a szív elektromos impulzusainak rögzítése, szobakerékpározás vagy futószőnyegen való séta illetve futás közben történik. Az angina elektrokardiográfiás kivizsgálása nemzetközileg elfogadott protokollok szerint történik. A terheléses EKG-vizsgálat újraélesztésben is jártas orvos felügyelete mellett történhet, előírt tárgyi feltételek (pl. defibrillátor, újraélesztéshez szükséges eszközök, gyógyszerek, stb.) megléte esetén. A terheléses EKG az esetek nagy részének igazolására alkalmas. Diagnosztikus szempontból nők esetében a terheléses EKG kevésbé megbízható, mint férfiaknál.
  3. Terheléses szívizotóp vizsgálattal az egyszerű terheléses EKG vizsgálat érzékenysége növelhető. Bizonyos nyugalmi helyzetben meglévő EKG elváltozások mellett pedig csak így lehet a vizsgálatot értékelni. Ilyenkor a terheléses vizsgálat alatt a beteg a szívben felhalmozódó izotóp anyagot kap vénásan, melynek eloszlását megfelelő kamerákkal detektálják. Ha a vizsgált személy mozgásszervi, vagy egyéb okokból nem tud kerékpározni, vagy futni, a vizsgálathoz szükséges szívfrekvencia-emelkedést vénásan beadott gyógyszer segítségével érik el.

  4. Az érfestéses röntgenvizsgálat (coronaria angiographia, e: koronária angiográfia) szívkatéterezéssel történik. Ez az egyetlen módszer, mely a koszorúér állapotáról pontos információkat tud adni, miután azonban költséges és invazív, - azaz csak a testbe való behatolással - végezhető el, igyekeznek kiszűrni azokat az eseteket, ahol valóban szükséges ez az egyébként minimális kockázattal járó vizsgálat.

    A katétert rendszerint a combartérián vezetik fel a koszorúerekig, ahová közvetlenül juttatják a kontrasztanyagot. Az érelzáródás helye, annak mértéke a röntgen sorozatfelvételeken jól kimutatható. Az érszűkületet akkor tekintjük klinikailag jelentősnek, ha az ér átmérőjének csökkenése 70 százalék felett van. Ennél kisebb fokú szűkület jellemzően nem okoz tüneteket.

  5. Echokardiográfia (szívultrahang): Alkalmas a myocardium anatómiai és funkcionális vizsgálatára. A szívizom, a bal kamra funkciója, a szívizomzat mozgása, ezek zavarai, a szívbillentyűk eltérései detektálhatók vizsgálattal.

    Az angina pectorist négy súlyossági fokozatát szokták meghatározni attól függően, hogy mekkora fizikai megterhelés okoz panaszt. A legenyhébb esetben a szokásos fizikai aktivitás - lépcsőjárás, gyaloglás - nem okoz panaszokat. A legsúlyosabb állapotban már nyugalmi állapotban is jelentkezik mellkasi fájdalom.

  6. Az elmúlt időszakban elterjedt 24 órás EKG monitor (u.n. Holter monitor) által derült fény az u.n. "silent" (csendes) angina viszonylag gyakori előfordulására, amikor is a szívizom átmeneti oxigénhiányát bizonyító EKG eltérések detektálhatók, a beteg egyidejű panasza nélkül.

Kezelés

Az állandó tünetekkel és kiszámítható terhelésre jelentkező stabil angina csupán gyógyszerekkel és életmódbeli változtatásokkal is kezelhető.

A dohányzással teljesen fel kell hagyni. A dohányzás abbahagyása azonnali rizikócsökkenéssel jár, azonban a nemdohányzók szintjére való csökkenés csak évek múlva következik be. Az esetleges alapbetegségek (magas vérnyomás, cukorbetegség) hatékony kezelése alapvető követelmény.

Az angina instabillá válása azonban intenzív ellátást, műtétet igényel, mert a folyamat progresszív, az infarktus kockázata az idő múlásával egyre jelentősebb. Bár az ötéves túlélés jó arányt mutat (89-97%), fokozott a súlyos koszorúér-elzáródás veszélye.

Az intenzív kezelés célja kettős, egyrészt a rohamok gyakoriságát, súlyosságát, így a vérellátási zavar megszüntetését, a roham ismétlődésének megelőzését, másrészt a szívizom-infarkus megelőzését, így a vérrögösödés elkerülését szolgálják.

Prizmetal ("variáns") angina esetén a rohamok kezelésében és megelőzésében a nitroglicerin és a kalciumcsatorna blokkoló gyógyszerek megfelelően hatékonyak.

Az angina kezelésében az alábbi típusú gyógyszerek alkalmazása a klasszikus kezelési mód.

Ezek a következők:

  1. Nitrátok: A nitroglicerin ellazítja a simaizmokat és kitágítja a koszorúereket és az ereket testszerte. Nitroglicerin segítségével egyensúlyba lehet hozni a szívizom oxigénkínálatát és szükségletét. Akut roham esetén leghatékonyabb a nyelv alá helyezett nitroglicerin tabletta. A rohamok megelőzésére rendszeresen szedendő, sőt tapasz formájában is alkalmazható nitrátok állnak rendelkezésünkre. A nitrátok azonban nem csökkentik az infarktus kockázatát.

  2. A béta-blockolók közömbösítik az adrenalin hatását, így lassítják a szívműködést, gátolják a soron kívüli szívdobbanások (extraszisztolé) kialakulását, lassítják a szívingerület vezetését és a szívdobbanás erejét, mindez által csökkentik a szívizomzat oxigénigényét. Mind a rohamok gyakoriságát, mind az infarktus kockázatát csökkentik.

  3. A szívre is ható kalciumcsatorna blokkolók a szívre ugyanazokat a hatásokat fejtik ki, mint a béta-blokkolók, de tágítják perifériás ereket, ezáltal is könnyítve a szív munkáján.

  4. A vérrögösödést gátló, így egyben az infarktust megelőző gyógyszerek, például a kis dózisú aszpirin (napi 1-2 mg testsúly-kilogrammonként) gátolja a vérlemezkék összecsapódását, így a trombózis kialakulását. A ticlodipin hatékonyabbnak tűnik, mint az aszpirin, de ritkán súlyos csontvelő-károsodást okozhat. Az elmúlt években kezdték a napi gyakorlatban alkalmazni a clopidigrel-t, mely a ticlopidinhez hasonló hatásokkal bír, de nem károsítja a csontvelőt.

  5. A koleszterinszintet csökkentő és egyben az érelmeszesedés folyamatát gátló "statin"-ok ma már lényegében az aktuális koleszterinszinttől függetlenül javallott gyógyszerei az angina pectoris kezelésének, az infarktus megelőzésének.

    A pontos diagnózist adó koszorúér festéssel együtt kivitelezhető az angioplasztika, (PTC = percutan transluminaris coronaria-angioplastica) mely ballonos végű szívkatéterrel történő koszorúér-tágítás. A ballon felfújásával a szűkület oldódik, de a kötőszöveti rostok szakadása révén . Napjainkban már majd' minden esetben úgynevezett stent (hálós szerkezetű, fémből készült csövecskék) beültetésével próbálják megakadályozni a tágított szakasz újbóli beszűkülését.. Az esetek egy részében a szűkület azonban így is újra kialakulhat.

  6. Aorta-coronaria bypass műtét jól megválogatott beteganyagban rendkívül hatékony sebészi beavatkozás. Lényege, hogy a szűkült koszorúér szakaszt más érrel hidalják át. Ez legtöbbször vagy a mellkasfal belső oldalán futó verőér, vagy az alsó végtagból kivett visszér felhasználásával történik. Az esetek 85 százalékában a panaszok azonnal megszűnnek. Egy év elteltével a beültetett erek 85 százaléka marad nyitott. Hosszú távon a verőerek nagyobb valószínűséggel maradnak nyitva. Elzáródás esetén is sokat javulhat a betegek állapota, mert a szív képes új erek kifejlesztésére. Másoknál viszont a terheléses EKG, illetve a panaszok ismételt romlása jelzi az újból kialakuló szűkületet.

Gyógyulási esélyek

Az angina pectoris legnagyobb veszélye a szívinfarktus és a hirtelen halál. Egy régebbi vizsgálat alapján az angina halálozási aránya évi 1,4 százalék, amennyiben az állapotot nem előzte meg szívinfarktus, a nyugalmi EKG és a vérnyomás normális. Ez az arány 7,5 százalékra nő magas vérnyomás esetén, és 8,4 százalékra előzetesen kóros EKG mellett. Mindkét állapot fennállása esetén a halálozási arány 12 százalék. A betegség prognózisa az életkor előrehaladtával rosszabbodik. Ezek az adatok azonban az elmúlt évek egyre javuló kezelési lehetőségei mellett lényegesen javultak.

Megelőzés

Az elsődleges megelőzés lényegében az érelmeszesedés megelőzésével azonos. Fontos a dohányzás teljes abbahagyása, zsírszegény étrend, a testsúly normalizálása, a stressz-helyzetek kerülése, a koffein- és alkoholfogyasztás minimalizálása. Javasolt a fizikai aktivitás, főleg az aerob sportok végzése. Az atherosclerosisra hajlamosító, esetlegesen fennálló betegségek (magas vérnyomás, cukorbaj, kóros vérzsírértékek) kezelése is feltétlenül szükséges. A megelőzés része bizonyos nagy kockázatú, de tünetmentes betegeken a gyógyszeres kezelés is.

Hasznos tudnivalók

A fejlett világban ma a vezető halálok a szív- és érrendszeri betegség. Főként középkorú férfiakban a koszorúér-betegség a leggyakoribb. Az atherosclerosis, valamint szívinfarktus című fejezetünkben is a leírtaknak megfelelően lehet megelőzni a drámaian fiatal életkorban bekövetkező, családokat szociálisan is lehetetlen helyzetbe hozó tragédiákat. A nemzetközi irodalom a legfontosabb kockázati tényezőket "halálos négyesnek" nevezi. Ezek: (1) elhízás, (2) dohányzás, (3) magas vérnyomás, (4) cukorbetegség. Ezek rendszeres szűrése és kezelése mellett a megelőzés legbiztosabb módja az egészséges mértékű és rendszeres testmozgás.

Szerző: Dr. Elek Csaba
Lektor: Dr. Pozsonyi Zoltán




Szponzorált hirdetések